我國臨床藥學服務現狀及發展策略

北京醫藥集團職工大學（100079）曹大永

自20世紀80年代臨床藥學概念在我國正式提出以來，一些大型綜合性醫院依據其自身條件逐步對臨床藥學工作進行了不同程度的開展。通過醫院藥師和社會各界人士30余年努力，開展臨床藥學工作的必要性和廣泛性已得到愈來愈多人的認可和重視。現今，如何全面開展臨床藥學工作，推動我國醫院藥學的整體發展，已經成為國家行政機關、醫療機構、高等醫藥院校及臨床藥學工作人員等社會各界廣泛關注的焦點問題。

臨床藥學作為我國的新興學科，需要研究的內容有很多，本文力求從宏觀的角度，通過分析我國開展臨床藥學工作的必要性，審視現狀和存在的問題，對我國臨床藥學的未來發展趨勢加以預測，并提出有關臨床藥學體系建設的合理性建議。

1 臨床藥學服務概述

1.1 臨床藥學服務的概念 臨床藥學服務的概念最初是由美國學者在20世紀90年代提出的，其內涵為藥師直接、負責地向患者提供與用藥有關的服務，以達到改善患者生命、生活質量的效果與目的。臨床藥學服務不同于傳統的藥品供應保障、處方調配等藥學服務，它要求藥師進入臨床，參與用藥決策，成為醫療團隊中的重要成員并能否順利開展且取得效果需要克服多種因素的影響。

1.2 臨床藥學服務的發展模式

1.2.1 開展用藥咨詢 在門診藥房，專設敞開式用藥咨詢臺和咨詢電話，配備《臨床用藥須知》等專業書籍和用藥咨詢軟件，安排一名業務素質高、服務意識強的主管藥師專職提供用藥咨詢服務，并記錄患者咨詢用藥相關的問題。

1.2.2 門診處方點評 開展處方點評是分析不合理用藥的重要手段。臨床藥師每月抽查門診處方，按照衛生部《處方管理辦法》的相關規定，對所查處方進行點評，填寫《處方評價表》，對門診處方用藥各項指標和處方書寫質量進行評價分析。

1.2.3 血藥濃度監測 治療藥物監測主要評估藥物在體內的濃度與臨床療效的相關性，及判斷是否需要進行藥物劑量或給藥間隔調整，以優化患者的用藥治療，達到最佳治療效果。

1.2.4 抗菌藥物使用監測 抗菌藥物是臨床最為廣泛應用的藥物之一，正確合理應用抗菌藥物能提高療效、降低不良反應及減少或延緩細菌耐藥性發生。

1.2.5 收集藥物不良反應 藥物不良反應的發生日漸成為一個嚴重的公共衛生問題。如何及時發現、判斷并分析藥物的不良反應，是臨床藥學服務工作的重要內容[1]。

1.3 發展臨床藥學服務的必要性

1.3.1 臨床藥學服務是社會發展的必然趨勢 近年來，隨著醫療體制改革的不斷深入以及醫院藥學的飛速發展，安全有效、經濟合理用藥日益受到公眾的重視。同時，保障人民群眾健康，共同構筑和諧社會，也是藥師應盡的一份責任。中華人民共和國衛生部和中醫藥管理局聯合發出的醫療機構藥師管理暫行規定中指出：醫院藥學部門要建立以患者為中心的藥學管理工作模式；開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，參與臨床疾病診斷、治療，提供藥學服務，提高醫療質量。這是醫院藥學發展的必然趨勢。實際上，我國的臨床藥學專業還未利用自身優勢，達到預期目的，而我國藥學教育在服務的廣度和深度方面都相對有限，并且從根本上忽略了藥學服務、藥學實踐以及藥物在臨床中的作用。因此，各級醫院藥學部門都要適應新形勢的需要，大力開展臨床藥學工作，充分發揮藥師在臨床治療中的作用。

1.3.2 臨床藥學服務是醫院發展的需要隨著醫療體制改革、醫療保障制度改革、藥品流通體制改革的不斷深化，開展臨床藥學服務已經成為醫院全面發展的必然趨勢。臨床藥學工作是以患者為中心，參與臨床給藥方案、提供藥物信息等工作，其核心是臨床藥師參與臨床用藥，目的是共同為患者提供最佳的藥物治療，最大限度地發揮藥物療效，確保患者用藥安全合理、經濟有效。臨床藥師在臨床通過參加醫生交班、查房、疑難病例討論和會診，把藥學知識與臨床醫學緊密結合起來，為臨床提供藥物信息、用藥經驗，并及時發現和糾正用藥中的問題，從而縮短用藥療程和住院時間，提高醫療質量，減少醫療風險及糾紛隱患，提升醫院的競爭力。同時，開展臨床藥學，藥師可以直接面向于患者，服務于臨床，從單一供給型轉向科技服務型，從而實現傳統醫院藥學工作模式向“以病人為中心”的臨床藥學模式的轉變。

1.3.3 臨床藥學服務是藥品迅速發展的需要 藥品的迅速發展，使臨床藥學發展成為必然，隨著科學發展，新藥不斷開發，特別是同一藥品不同規格、不同品牌的多樣化，加上多種藥物合并應用情況較多，藥物的相互作用和配伍禁忌也較復雜，藥品使用說明書的一些藥用術語，臨床醫師和患者也難以理解，在藥物使用過程中遇到不良反應應如何處理，以及中西藥合用的情況越來越多等問題，使醫生對于名目繁多的藥品的選擇難度越來越大，也不可避免地給合理用藥帶來困難。所有這些問題都需要臨床藥師及時提供藥學技術服務。臨床藥師深入臨床，可以與醫護人員合作，負責指導患者合理用藥，制定有效而安全合理的個體化藥物治療方案[2]。

2 國內外臨床藥學服務的現狀

2.1 國外臨床藥學服務現狀

2.1.1 美國 1965年開始逐步建立了臨床藥師服務體系，提出藥師與醫生共同在醫院為患者提供醫療服務。藥師的職能是為醫生提供合理用藥建議，與護士合作對患者進行關愛，最大限度地減少用藥錯誤。因此，全美各醫院逐漸采用這種體系服務患者。隨著美國人口老齡化，處方藥需求加大，藥物使用率增高，勢必會使藥物不良反應增加、藥物引發的疾病增加等。因此，對藥師的需求增大。

美國的臨床藥師分布在社區藥房、醫院健康機構、家庭護理關愛機構、長期關愛保健機構、管理關愛機構、制藥業、政府管理機構中。從事藥學工作的人員可分為臨床藥師和藥師技工。臨床藥師必須持執照上崗，在醫院工作的臨床藥師，其工作職責是臨床藥學的服務、一般藥物的調劑、制定藥物使用指導標準、教學工作、科研工作。其中，臨床藥學的服務是非常繁重的，要對患者一對一地進行服務，對患者已使用的藥物進行評估，做出用藥計劃，并針對患者疾病情況的變化提出建議。

美國臨床藥師實行兩年一注冊制度。至2007年底，全美已經注冊登記的臨床藥師達到30余萬名，為藥品安全使用提供了保障。在醫院綜合評價中，臨床藥師的評估是一項重要內容，其中包括抗生素使用問題、對患者疼痛癥狀的控制問題、是否在發藥前對患者進行了藥物療效和毒副作用解釋等[3]。

2.1.2 歐洲 歐洲高校的臨床藥學教育也注重將藥學與醫學相結合，著眼于純學術研究的同時也為學生提供實踐機會。這對藥學專業極為重要，其科研性質將超越以往藥學技術人員單純進行重復操作而較少與臨床疾病相結合的情況，使藥學生的科研活動更好地為臨床服務。

2.1.3 日本 日本對臨床藥學人才的培養很重視：①通過現有藥劑師的進修以充實各級醫院的臨床藥師隊伍；②藥劑部直接招收碩士或博士生進行定向培養，所招收的藥學專業出身的碩士或博士生，在學習期間，一邊參與課題研究，一邊參加具體的藥劑部業務，畢業后成為各醫院臨床藥學工作的骨干力量。此外，日本的藥學專業學生臨床實習的時間都在一年以上，這也為今后參與臨床藥學工作打下基礎 。

2.2 我國臨床藥學服務現狀 我國臨床藥學的發展較為緩慢，且工作的重點多偏向于藥學研究、治療藥物濃度監測、藥品不良反應監測及合理用藥咨詢等，藥師深入臨床參與個體化合理用藥決策則很少。藥物監測工作大多也局限于實驗室，與臨床治療聯系不緊密，這與國外情況有很大的差別[4]。目前國內臨床藥師的醫學基礎知識比較薄弱，缺乏臨床實踐經驗，雖然部分藥師歷經多年努力，在臨床藥師工作崗位上做出了一定的成績，但就全國范圍而言人數還很少。近年來，我國也開始積極發展臨床藥學事業，推行臨床藥師制度，開展以病人為中心的藥學服務。

目前，我國的臨床藥學還處于起步階段：①我國臨床藥師人才培養較為落后。與美國等發達國家相比，我國臨床藥師培養實踐性相對較低，在專業和課程設置上缺少臨床診斷和治療等方面內容。②我國臨床用藥存在著嚴重的不合理性，如劑量過大、用法不當以及不合理的合并用藥等。③由于國家政策支持滯后，臨床藥學研究的不足等問題，使得我國臨床藥學的發展緩慢。總之，因受各種主觀或客觀因素制約，導致我國臨床藥學發展緩慢，但是在近20年里，我國的臨床藥學還是取得了很大的進步：①從20世紀80年代初期開始，我國已陸續開展了多種形式的臨床藥師培訓，著重與實踐相結合，且重視臨床藥師的繼續教育。②合理用藥的觀念得到了醫藥界的普遍認可，藥師下臨床指導患者用藥，參與臨床查房、會診等，從思想上重視合理用藥。③國家制定各種規定，在政策法規上明確了臨床藥學和臨床藥師工作的職責、內容和目標。④國家在臨床藥學研究上給予大量支持，使得臨床藥學在制劑、藥物體內作用、藥物動力學、藥理學等方面都取得了長足的進步。

總之，借鑒國外臨床藥學研究的先進知識，發展具有我國特色的臨床藥學是與世界接軌，是我國臨床藥學的發展重點。

3 我國臨床藥學服務存在的問題

隨著中國醫療體制改革的不斷深化，臨床藥學服務的開展對醫院適應當代醫療體制改革、增強醫院的競爭能力都有積極的意義，并將成為今后醫院藥學發展的主要方向。目前國際、國內不合理用藥的現象都極為嚴重，各種觸目驚心的藥害事件向人們警示：濫用藥物，浪費有限的醫療資源，不僅增加政府和百姓的經濟負擔，更重要的是危及人類的健康與生命安全。藥物導致損害事件的發生，是臨床藥學服務急需發展的根本原因。因此，如何保護患者的用藥利益，減少用藥副作用，促進合理用藥，是以患者為中心的臨床藥學服務已經成為發展的必然[5]。

3.1 我國臨床藥學服務存在的問題

3.1.1 人才匱乏 在我國高等院校，藥學專業一股為4年制，課程主要以化學為主，培訓方向也是實驗室藥學研究，如藥品的穩定性和配伍穩定性、制劑工藝、藥品檢驗方法、藥品的體內外質量評價等，沒有與臨床用藥直接相關的內容，如對藥物體內處置的影響等。即使是華西醫科大學曾經設置的5年制藥學專業的學生，其臨床實習時間與國外相比也明顯偏少，畢業后不可能給予臨床很大的幫助，也無法與醫師交流。

3.1.2 不受重視 長期以來，人們心目中的藥師，總是與抓草藥、配藥水聯系在一起，與藥房、藥店、藥庫聯系在一起。藥學本科教育出現后才逐步有所改觀，但其焦點仍然是圍繞藥學自身問題，如藥品的穩定性和配伍穩定性、處方篩選、制劑工藝、藥品檢驗方法、藥品的體內外質量評價等，而對藥物與機體間的相互作用、病理、生理狀態對藥物體內處置的影響等研究則相對匱乏。有些醫院雖然早在十幾年前就成立了臨床藥學研究室，但其工作僅限于對臨床治療藥物濃度進行監測，絕大多數的藥師都要承擔或者偏重于制劑及相關的研究工作，臨床藥學工作未真正開展。而生產廠商最大限度地利用其產品的讓利空間，使用不規范競爭行為進行促銷。這無疑與臨床藥學所強調的安全、有效、經濟的合理藥物使用原則相違背。此外，醫院臨床科室沒有藥師編制，臨床藥師進入臨床科室的角色無法定位。醫院藥學工作的模式、藥師的職能沒有發生根本轉變。

3.1.3 缺乏硬件 開展藥學服務，需要一定的檢測儀器和設備，資料收集、整理需要辦公設備支持。在我國，即使是低檔次的儀器設備，在一般醫院也不具備或者說很難備齊。

3.1.4 法規不健全 我國的《藥品管理法》、《執業醫師法》對藥師、醫師的職權范圍、責任都有明確的規定，藥師只能在法規許可的范圍內開展工作，無權改變處方，而藥學服務的實施將與其相悖[6]。

3.2 存在問題的原因分析

3.2.1 國家對臨床藥學制度的提出，僅僅是從形式上為醫療機構臨床藥學的發展指明了方向，但缺乏相應的制度保障，致使目前的臨床藥學發展仍處于嚴重滯后狀態。基層醫院由于受到傳統形式的影響，要讓醫生改變過去那種臨床用藥的處方權而讓臨床藥師參與“處方監督”不是一件容易的事[7]。目前，中、小醫院基本上無臨床藥師，如有臨床藥師的位置也只是虛設。沒有從制度上規范和明確臨床藥師與藥師的責、權范圍，在醫院中還嚴重存在“重醫輕藥”的思想，沒有對醫院臨床藥師配置的比例與設置范圍作出明確的規定。

3.2.2 臨床藥學高等教育和人才培養方式與實踐需求脫節。據了解，目前的高等院校開辦的臨床藥學專業5年制的課程設置，仍以傳統的化學學習和實驗模式為主，缺乏臨床實踐鍛煉；臨床藥學研究也側重于科研或學術性質，起不到指導臨床實踐的作用；而藥師在臨床中遇到的很多具體問題，如給藥方案、用藥方式的評價與調整，卻很難通過學術研究獲得支持性數據。此外，對現有的臨床藥師繼續教育重視程度也不夠[8]。由于藥學知識涉及面廣，信息量大，藥品更新快，開展臨床藥學服務還必須掌握相應的臨床醫學知識，這就要求臨床藥師要不斷進行再教育，補充知識，提高自身素質。

3.2.3 基層醫院藥學人員知識結構不合理，醫藥信息更新速度慢，藥劑科工作人員技術力量比較薄弱，知識結構偏低，非藥學專業人員所占比例過高。同時，高、中、低比例不協調，高級職稱比較少，藥師和藥士職稱比較多，此外，由于基層醫院的通訊設備不夠齊全，醫藥信息查詢不夠方便，對國內外最新出版社的期刊、圖書、專刊、文獻、政府出版物、技術標準、新編藥物學、藥學專著、臨床文獻、用藥經驗等最新醫藥信息無法及時了解和咨詢，這是城市大型醫院與基層醫院不能同步發展的根本原因所在。

4 我國臨床藥學服務工作的發展策略

4.1 借鑒發達國家經驗、推動我國臨床藥學發展 由于我國的醫藥行業正處于發展階段，醫療體制改革正在推行，我國的臨床藥學發展應借鑒發達國家的經驗，盡量少走彎路，避免造成不必要的損失。如英國國家衛生管理部門建議所有的醫院院長開展臨床藥學服務，臨床藥師的新的位置是病房，審查藥品使用情況，保證藥品的安全、準確和療效，向病人提供人文關懷和科學的用藥知識。目前，英國一名臨床藥師管理40個病床或60個老年人，每日80%的工作時間是和病人在一起，所有用藥的問題都要經過藥師的審查，由于有了藥師的參與，使病人減少了住院日和用藥支出，降低了住院費用。

4.2 結合中國國情開展臨床藥學 隨著中國醫療體制改革和以“病人為中心”服務理念的深入人心，臨床藥學的發展也應與之相結合而發展。①明確職責：從醫生角度來說，臨床藥師進入病房、門診，首先要明確是去做什么。從專業角度講，醫生的用藥水平不會差，但跨專業用藥，就有藥的相互作用問題，包括時間把握、藥量多少、會不會有不良反應，這對臨床藥師來說，應該是主要職責。②相互學習：臨床藥師一定要對醫生的診斷有深入的了解，對醫生開方要清楚他（她）為什么這樣用藥，通過相互交流使兩者達到和諧統一。③職責分明：醫生畢竟是治療的主體，對患者最終的責任是在醫生身上，在這種情況下，臨床藥師要做好服務和配合，不能各吹各的調，反而延誤了患者的治療。從這個角度講，在規定制度時，一定要從我們國家的國情出發，實事求是、把此事辦好。

4.3 制度保證 國家衛生部應在法律和制度上確定醫院臨床藥師的編制和設置，同時，醫院領導也應十分重視這一學科的發展，積極督促臨床藥師下臨床參與查房和指導臨床合理用藥。大力遏制醫藥不正之風，規范藥品銷售市場，推動醫藥改革，這些措施都可使臨床藥學發展得更快。當前的醫療體制改革，為我國臨床藥學的快速發展提供了極為有利的契機。因此，我們要積極呼吁，取得社會各界支持、動員社會力量廣泛參與。

4.4 提高業務和職業素質

4.4.1 增強業務培訓 鼓勵藥師參與各種形式的繼續教育學習和資格考試，參與科研和積極撰寫論文，從而提高業務素質，不斷擴充知識，朝著臨床藥師有一定的醫學知識和扎實的藥學知識方向努力。

4.4.2 更新服務意識 樹立以患者為中心的服務意識和全新的服務理念，要從熱情周到的服務、不讓患者排隊等候、耐心交待解說服用方法、注意事項等最基礎事項做起、做好；科室還可組織一些提高服務行為及言語規范、技巧的相關講座以提高臨床藥學的服務水平[9]。

4.5 臨床藥學服務電子化 臨床藥學服務電子化涉及醫囑處方、庫存控制、劃價收費等過程的自動化。

目前我院已經實行了無需劃價的電子處方，醫生在與藥房聯網的電腦上直接開藥。藥房庫存控制也實行電腦聯網，一旦藥品出現短缺，醫生可馬上從電腦上得知，極大的方便了醫生和病人[10]。

4.6 改革教育模式 根據我國教育滯后的國情，筆者認為，醫院對在職藥師的培養是目前醫院藥學工作的當務之急。先培養臨床藥師，有了人才，才可能有臨床藥學學科。第一步應是“臨床培訓”，可以選擇年輕、專科以上學歷、性格開朗、愿意學習、立志當臨床藥師的藥師來培養。其目的是建立與醫師、護士和病人的交流平臺。

要學習的內容包括：①要勤練內功，擁有更多的臨床知識和臨床實踐技能。②要提高技巧，增強與醫護人員合作溝通的能力。③要強化意識，在實際工作中真正樹立以“病人為中心”的臨床藥學服務理念和意識，時刻關注患者。④要密切關系，避免行業間的誤解和摩擦。⑤要擺正位置，做醫生的助手，切忌夜郎自大。⑥要敬業進取，保持刻苦敬業、不斷進取的精神。要有良好的心理狀態和健全人格、對職業的熱愛和投入。⑦要增強自信，獲得更多的尊重和地位。臨床藥師工作不是單純的下臨床查房、整理藥歷，而應該參與臨床疾病治療的全過程，作為藥學專業人員應提供服務，幫助實現安全、有效、經濟用藥，為臨床藥學打基礎創造有益的培養環境不僅可以加速了解臨床，更可促進藥師復習和應用藥學知識[11]。

目前的國家政策、臨床藥學的教育都不是很完善，在這種大環境下，醫院管理層和醫院藥劑科主任對發展臨床藥學的正確認識與重視，就成為十分關鍵的因素。因其外部因素很難控制，但“內部環境”則可以改善。如果得到了醫院領導和藥劑科主任的重視，臨床藥學工作也一樣可以開展得很出色。

目前，國內已經有很多醫院的藥劑科主任在這方面為我們做出了榜樣，他們在醫院內參與臨床藥物治療，開展用藥咨詢、患者用藥教育、結合臨床需要開展實驗研究工作和常規監測工作。除此之外，他們非常注重人才的培養，要求藥師下臨床，參與查房、用藥，與醫師一起進行病例分析和討論；評估患者用藥方案，及時發現、解決和預防藥物治療相關的問題，使現有在職藥師在實踐中完成工作職能和知識轉型等[12]。

5 結論

我國臨床藥學發展至今，其總體目標和發展趨勢已經明確，即無論臨床藥學學科還是臨床藥學工作，作為藥學事業發展的必然趨勢之一，在我國正逐步得到全面的開展和發展，發揮其保證和促進合理用藥，推動藥學事業持續發展，改善公眾健康的作用。從臨床藥學長期發展的角度來看，臨床藥學工作的開展，必須以學科理論和方法為指導，以臨床實踐為基礎，兩者缺一不可。

目前，我國臨床藥學工作的開展處在大好的形勢下，衛生部大力推動，臨床藥師培訓的順利進行，臨床藥師制的試點啟動等都彰顯了社會各界努力發展我國臨床藥學事業的決心和信心。

隨著醫療機構改革的推進，臨床藥學工作將越發受到國家衛生行政機關、醫療機構、患者本身的認可和重視，其開展的緊迫性和廣泛性將越發受到人們的肯定，廣大藥師將面臨新的工作要求、新的挑戰和機遇。臨床藥學能否在新的歷史條件下承擔起國家和人民賦予的神圣的歷史使命，體現出其真正的價值，需要社會各界共同努力，相互配合，共同推進政策、教育、環境、制度等多方面的完善和發展。所有的臨床藥學人員，必須上下齊動員，從自身做起，從點滴做起，做好“打持久戰”的心理準備，共同為實現把我國建設成為臨床藥學強國的宏偉目標而努力奮斗。