骨性Ⅲ類錯（牙合）上頜拔牙與不拔牙去代償對雙頜手術矯治效果的影響

[摘要] 目的 評價骨性Ⅲ類畸形雙頜手術患者術前正畸上頜拔牙與不拔牙去代償的效果及對術后的影響。方法 選取36例在中國醫科大學口腔醫院進行正畸正頜外科聯合治療的骨性Ⅲ類錯畸形患者，其中18例術前正畸采取拔牙矯治，另18例未拔牙。對2組病例術前正畸后及治療結束后的X線頭顱定位側位片進行對比研究。結果 術前正畸后，拔牙組的U1-SN、鼻唇角（Cm-Sn-UL）和覆蓋都較非拔牙組有明顯變化，差異有統計學意義（P<0.05）。拔牙組下頜平均后退（8.66±1.42） mm，非拔牙組下頜平均后退（6.21±3.06） mm，二者間差異有統計學意義（P<0.05）；治療結束后，拔牙組ANB、U1-SN、NA-PA在正常值范圍內（P>0.05）。結論 在骨性Ⅲ類畸形的正畸正頜外科聯合治療中，上頜拔牙術前正畸能夠更徹底地去代償，真實反映原有骨性畸形，使下頜能夠后退至更加理想的位置，從而更好地矯治凹面型。

[關鍵詞] 骨性Ⅲ類錯； 拔牙； 去代償； 側貌

[中圖分類號] R 783.5 [文獻標志碼] A [doi] 10.3969/j.issn.1000-1182.2012.02.008

The effect of extraction and non-extraction decompensation to bimaxillary orthognathic surgery in skeletal class Ⅲ malocclusion Xu Bing1， Qin Ke2. （1. Dept. of Orthodontics， Stomatological Hospital of Dalian， Dalian 116021， China; 2. Dept. of Orthodontics， School of Stomatology， China Medical University， Shenyang 110002， China）

[Abstract] Objective To evaluate the effect of extraction and non-extraction decompensation to bimaxillary orthog-nathic surgery in skeletal class Ⅲ malocclusion and the effect on postoperative. Methods Records of 36 completed surgical-orthodontic treatment skeletal class Ⅲ malocclusion patients were obtained from School of Stomatology， China Medical University， 18 underwent maxillary premolar extraction， the other 18 underwent non-extraction. Their post-decompensation and postsurgery cephalometric radiographs were analyzed objectively， and their profile scissors-shadows in different groups were evaluated subjectively. Results The cephalometric index of post-presurgical orthodontics showed that there were significant deviations between the extraction and non-extraction groups including U1-SN， Over-jet and Cm-Sn-UL values（P<0.05）. During surgery， mandible was retruded （8.66±1.42） mm in extraction group compared with （6.21±3.06） mm in non-extraction group（P<0.05）. After surgery， the extraction group achieved more normal ANB，

U1-SN， NA-PA values（P>0.05）. Conclusion Maxillary premolar extraction can make incisor decompensation more

complete so that mandible can be retruded to more ideal position and concave face can be successfully corrected.

[Key words] skeletal class Ⅲ malocclusion； tooth extraction； decompensation； facial profile

對于嚴重的成年骨性Ⅲ類錯畸形患者，無法進行生長改形治療，而牙齒代償性移動治療只能減輕頜骨的相對畸形程度，不會取得滿意的矯治效果，唯一的治療手段就是正頜外科手術。只有通過口腔正畸正頜外科的聯合治療，才能取得完美的咬合和正常的頜骨關系，最終達到恢復口頜功能、改善美觀的治療目的[1]。骨性Ⅲ類錯畸形患者除了存在頜

骨大小、位置的異常外，還常伴有牙齒排列不齊和咬合關系失調，如牙列擁擠、上前牙過度唇傾、下前牙過度舌傾等牙齒代償現象[2]。術前正畸的目的是

為正頜手術做準備，去除牙齒代償，恢復上、下牙齒相對于上、下頜骨的正常關系。術前正畸的結果直接關系到手術后面型矯正的效果，在正畸正頜聯合治療中，術前正畸是治療成功的關鍵之一。術前正畸拔牙與常規正畸拔牙的原則不同，有些病例上頜牙列擁擠并不嚴重，但為使上前牙達到正常的冠傾斜，便于骨塊移動，可能也需要拔除前磨牙。本研究對拔牙與不拔牙去代償的病例進行頭顱定位側位

片測量分析，比較術前正畸去代償的效果對術后面型、咬合關系的影響，從而為口腔臨床工作提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選擇2005年1月—2009年7月在中國醫科大學口腔醫院接受正畸正頜聯合治療的骨性錯患者36例，并符合以下納入標準：1）經正畸科及正頜外科聯合檢查和評價，通過臨床檢查、頭影測量和模型分析確診為下頜前突伴上頜發育不足的骨性畸形患者；2）單純發育畸形，無外傷、綜合征及先天畸形（如唇腭

裂畸形等）；3）上頜無缺失牙（除第三磨牙）；4）行雙頜正頜手術，即上頜LeFortⅠ型截骨前移術，下頜雙側矢狀劈開后退術，排除行頦成形的病例。

1.2 分組

1.2.1 非拔牙組 18例術前正畸未拔牙的患者，男性10例，女性8例，平均年齡22歲。術前正畸均應用0.46 mm OPA-K矯治裝置。

1.2.2 拔牙組 18例術前正畸拔除2個上頜第一前磨牙去代償的患者，男性11例，女性7例，平均年齡22歲。術前正畸均應用0.46 mm OPA-K矯治裝置。

1.3 研究方法

2組患者均在術前正畸治療前、后及治療結束后拍攝頭顱定位側位片，并將108張頭顱定位側位片輸入電腦，使用Winceph 8.0正畸頭影測量軟件在側位片上描記標志點，具體測量項目如下。1）SNA：上頜骨相對于顱部的前后位置關系；2）SNB：下頜骨相對于顱部的前后位置關系；3）ANB：上、下頜骨間的前后位置關系；4）U1-SN：上中切牙長軸與前顱底平面的交角，即上中切牙軸的唇舌向傾斜程度；5）U1-NA：上中切牙點與N點到A點連線的距離，表示上中切牙的突度；6）L1-MP：下中切牙長軸與下頜平面的交角，即下中切牙軸的唇舌向傾斜程度；7）頜突角（NA-PA）：上頜相對于整個側面的關系；8）覆蓋（Overjet）；9）鼻唇角（Cm-Sn-UL）：上唇與鼻底的位置關系；10）Pn-PosUL：鼻點至H線的垂直距離；11）Sn-PosUL：鼻下點至H線的垂直距離，表示H線與鼻唇溝的關系；12）Si-PosUL：頦唇溝點至H線的垂直距離；13）Z angle（Z角）：軟組織頦前點至上唇突點連線與眼耳平面交角。

計算機直接輸出測量數據。所有頭顱定位側位片由測量者在同一時間段定點測量。2周后再由測量者重復測量患者頭顱定位側位片，將2次測量結果進行一致性檢驗，結果顯示一致性良好。在測量X線片過程中，測量者不知道病例的分組情況。查找36例

患者在中國醫科大學口腔醫院正頜外科的手術記錄，獲得上下頜骨移動量的數據。

1.4 統計學分析

采用SPSS 14.0軟件包對2組的測量值進行兩獨立樣本t檢驗，采用單樣本t檢驗對治療后2組中具有顯著性差異的測量項目與正常值進行比較。

2 結果

2.1 術前正畸結束后2組頭顱側位片結果的比較

術前正畸結束后2組頭顱側位片的分析結果見表1。經過術前正畸去代償治療，非拔牙組與拔牙組之間U1-SN、Overjet和Cm-Sn-UL差異有統計學意義（P<0.05），其余測量項目差異均無統計學意義。

2.2 治療結束后2組頭顱側位片結果的比較

治療結束后2組頭顱側位片的分析結果見表2。拔牙組ANB、NA-PA及下頜骨移動距離大于非拔牙組，拔牙組U1-SN、U1-NA小于非拔牙組，差異有統計學意義（P<0.05），其余測量項目差異均無統計

學意義。

治療結束后，經單樣本t檢驗，非拔牙組ANB小于正常值（P<0.05）；拔牙組ANB在正常范圍內，與

正常值差異無統計學意義。非拔牙組NA-PA小于正常值（P<0.05）；拔牙組NA-PA在正常范圍內，與正常值差異無統計學意義。非拔牙組U1-SN大于正常值（P<0.05）；拔牙組U1-SN在正常范圍內，與正常

值差異無統計學意義（表3）。

2.3 典型病例

病例1（圖1、2） 女，23歲，治療前臨床表現：下頜前突，面中1/3凹陷，雙側第一磨牙近中關系，上、下頜輕度擁擠，反覆蓋約1 mm。上、下牙列中線不對正。X線片檢查：ANB為-2.9°，上前牙代償性唇傾，下前牙代償性舌傾。臨床診斷：骨性Ⅲ類錯畸形。

38、48。上、下頜固定矯治器矯治，排齊整平上、下牙列，關閉拔牙間隙，去除牙代償，協調上、下牙列關系。2）手術治療：上頜LeFortⅠ型截骨前移術、下頜升支矢狀劈開后退術。3）術后正畸：進一步調整咬合關系，保持。經過16個月的術前正畸治療，患者的上、下前牙明顯去代償，拔牙間隙關閉，上、下牙列關系協調。拔除14、24去代償后，U1-SN由115.4°

變為106.4°。手術及術后6個月正畸治療后，治療后的ANB由-2.9°變為2.1°，前牙覆覆蓋關系正常，上、下牙齒咬合關系良好，患者顏面形態得到明顯改善，專業醫生和非專業人群均給予很高評價。

病例2（圖3、4） 男，18歲，治療前臨床表現：長面型，下頜前突，面中1/3凹陷，雙側第一磨牙為近中關系，上、下頜輕度擁擠，反覆蓋約3 mm，開約

5 mm。上、下牙列中線不對正。X線片檢查：ANB

為-4.3°，上前牙代償性唇傾，下前牙代償性舌傾。臨床診斷：骨性Ⅲ類錯畸形。治療過程具體如下。1）術前正畸：上頜不拔牙，下頜拔除2個第三磨牙，上、下頜固定矯治器矯治，排齊整平上、下牙列，去除牙代償，協調上、下牙列關系。2）手術治療：上頜LeFortⅠ型截骨前移術、下頜升支矢狀劈開后退術。3）術后正畸：進一步調整中線及咬合關系，保持。

經過13個月的術前正畸治療，U1-SN由116.3°變為110.6°。手術及術后5個月正畸治療后，上、下牙列中線對正，咬合關系良好，磨牙呈中性關系，治療后ANB為-0.7°。患者顏面外形得到一定改善，取得滿意療效。

3 討論

骨性Ⅲ類錯畸形的治療主要分為代償性矯治和正畸正頜外科聯合治療。雖然林久祥等[3]報道非手

術正畸治療可使部分嚴重的骨性Ⅲ類錯畸形得以成功矯正，并對軟組織側貌有顯著的影響，由治療前的凹面型變為治療后的直面型。但隨著手術技術的進步，正畸正頜外科聯合治療越來越成為治療該類錯畸形的主要手段。但以往的研究多是單獨討論去代償的效果或聯合治療的效果，而對于術前正畸去代償對術后面型的影響這方面的研究不多，尤其是對上頜拔牙去代償的研究少有報道。

骨性Ⅲ類錯畸形患者在生長發育過程中，上下頜骨前后向比例逐漸失調，為了克服其對關系的影響以維持咬合功能以及牙弓內外長期壓力不平衡，使得下前牙軸逐漸舌向傾斜，上前牙軸逐漸唇

向傾斜，這種現象稱為“牙代償”[2]。術前正畸的重要內容之一就是牙齒去代償。術前正畸去代償的質量將直接影響到手術本身（骨塊移動的距離）以及手術的效果[4]。另外，去代償治療還能降低復發的可能

性[5]。在臨床上，正畸醫生通常能夠積極進行下前牙

去代償治療，而上前牙的去代償容易被忽視[6-7]。這是由于下前牙唇向去代償提供間隙，如果牙列本身存在擁擠，那么在去代償治療的同時自然解除擁擠，如果本身不存在擁擠或擁擠不重，可以通過Ⅱ類牽引前移下后牙，關閉因去代償而出現的多余間隙。但上前牙腭向去代償時需要間隙，而且多伴有上牙列擁擠錯位，排齊整平牙列也需要一定的間隙，因此臨床常拔除上頜第一或第二前磨牙以提供足夠的間隙。術前拔牙正畸必須在充分的頭影測量和面部形態預測、模型分析的指導下謹慎選擇[8]。另外，有學

者[9]指出：正畸正頜外科聯合治療骨性Ⅲ類錯畸

形患者時，拔除上頜前磨牙的指征還應部分依賴于上頜牙弓寬度的特征以及上后牙的軸傾度。然而在臨床上有幾個因素限制了正畸醫生選擇拔牙術前正畸：1）Proffit等[10]主張除非是為等待生長發育完成，否則術前正畸時間一般不應超過1年。如果選擇拔牙術前正畸，所需時間較長，本研究中拔牙組的18例患者術前正畸時間平均為18個月，而非拔牙組僅為12個月。2）患者牙周狀況不好，而拔牙后較大范圍的正畸牙移動有可能加速牙槽骨吸收。3）該類患者迫切要求解決的是顏面美觀問題，對牙列的整齊程度及咬合的要求相對不高，因此可能不愿意損失健康牙齒進行術前正畸。另外，也有正畸醫生診斷和設計治療方案的原因，而未采取拔牙術前正畸。但研究證實：上頜牙弓的去代償同下頜一樣重要，同樣會影響到術中骨塊移動的距離和術后良好咬合關系的建立，從而影響到最終的治療結果[11]。

在本研究中，術前正畸非拔牙組通過Ⅱ類頜間牽引、擴弓或冠舌向轉矩等方法，上前牙有一定程度的去代償，但U1-SN偏大。而拔牙組的U1-SN更接近正常值，說明拔牙在解除擁擠的同時能夠更有效地去除上前牙的唇向代償，這就更加體現出拔牙術前正畸的優勢。拔牙組的鼻唇角明顯大于非拔牙組。2組SNA、SNB、ANB和NA-PA間差異無統計學意義，說明拔牙與不拔牙對頜骨位置的影響不大，同時也說明了2組病例頜骨的畸形程度接近。2組L1-MP差異無統計學意義，這反映出2組下前牙去代償的效果沒有差別。此外，拔牙組的反覆蓋較之于非拔牙組更大，咬合關系及側貌都更差，也是由于拔牙組的上前牙更加直立，使上頜發育不足暴露得更加充分。

治療結束后，拔牙組上前牙相對于上齒槽骨達到了正常的角度，而非拔牙組上前牙仍然是唇傾的。拔牙組ANB及NA-PA明顯大于非拔牙組，達到了正常值范圍，說明拔牙使頜骨更充分的移動，更徹底地矯正了凹面型。通過精確的板制作、準確的術中移動頜骨以及術后正畸，2組術后都達到了正常覆蓋關系，而且后牙咬合關系良好，所不同的是拔牙組磨牙是遠中關系，非拔牙組是中性關系。無論是否拔牙去代償，通過手術都能使上頜骨前移到理想的位置，即SNA角達到正常范圍，2組的差異在于下頜骨的后退量，拔牙去代償使上前牙更加直立，在確保良好咬合的前提下，下頜骨有更大的后退余地，而非拔牙術前正畸下頜不能充分后退至最理想位置。硬組織面型是構成軟組織面型的基礎和支架，但不同部位骨表面覆蓋的軟組織厚度并不一致，這種變異導致它們之間存在不一致性。在本研究中，雖然2組ANB及NA-PA角的差異體現出拔牙組能更好地矯正

凹面型，但2組軟組織各項客觀指標差異均無統計學意義，這可能與軟組織變化相對于骨組織有變異性有關，而且頭影測量時軟組織的定點也很難做到完全一致，所以頭影測量有時不能靈敏地反映出軟組織的真實形態。軟組織面型的改善有待進一步研究。

綜上所述，對于行雙頜手術病例，如果上牙列擁擠不重，或上前牙唇傾不明顯，或牙弓有條件擴寬，術前正畸上頜可以不拔牙。除此之外，應選擇拔牙術前正畸方能徹底去代償，在上頜骨恰當的前移后，使下頜骨充分后移從而獲得更好的術后面型。

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（本文編輯 杜冰）