小腿毀損傷多元組織缺損的Ⅰ期修復與重建

盧廷勝，勞克誠

高能量所造成的下肢創傷，同時易發生骨缺損、血管神經損傷和大面積皮膚軟組織等多元組織缺損，治療較為棘手，截肢率高。1998-02~2007-03筆者所在醫院對146例小腿毀損傷多元組織缺損，根據患者整體狀況不同，患肢情況各異，采取5種不同的急診手術方法保存肢體，現總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組146例。男116例，女30例；年齡12～53歲，平均23歲。傷因：交通事故傷134例，重物砸傷26例，擠壓傷26例。合并休克56例。脛骨均裸露，皮膚軟組織缺損面積12 cm×5 cm～22 cm×17 cm。伴脛骨骨折與血管損傷131例，伴血管損傷112例，脛骨缺損11例（3～9 cm）。采取5種不同的方法，保留了肢體。

1.2 術前病情評估與處理 詳細了解患者全身情況，由于下肢毀損傷，出血量大，部分患者合并休克，首先需抗休克，并排除其它臟器損傷。排除手術禁忌證后評估患者能否承受手術。可能供皮瓣區皮膚及供應血管質量情況，用超聲多普勒儀測定血管走向及供血范圍；根據創面需要，選擇最佳皮瓣，制定實施手術方案，并告知患者，以求配合手術，為皮瓣手術成功創造條件。

1.3 手術方式 根據多元組織缺損程度，選擇以下5種不同手術方式。①游離皮瓣移植修復與脛前、脛后血管損傷修復術63例；②游離髂骨皮瓣修復與脛前、脛后血管損傷修復術17例；③游離皮瓣移植與游離植皮聯合修復術35例；④組合游離皮瓣聯合移植修復術15例；⑤游離皮瓣與游離腓骨組合移植修復術16例。

2 結果

本組146例，其中11例術后發生血管危象，經探察8例皮瓣成活，3例失敗，二期以帶脛后血管的對側小腿內側皮瓣為受區血管蒂的皮瓣移植修復治愈1例，截肢2例。傷口Ⅰ期愈合124例，Ⅱ期愈合22例。根據骨折愈合、肢體外觀、膝及踝關節的屈伸范圍、足部血運與感覺功能恢復狀況進行綜合評價，其中：優94例，表現為骨折愈合，肢體外觀好，膝、踝關節屈伸范圍正常，足部血運及感覺正常；良41例，表現為骨折愈合，肢體外觀好，膝關節屈伸范圍正常，踝關節屈伸范圍有不同程度受限，足部血運及感覺正常；差11例，表現為骨折愈合，肢體變細，膝、踝關節屈伸范圍有不同程度受限，足部血運及感覺正常。優良率92.5%。隨訪5～10年，平均3.6年。

3 討論

3.1 急診修復的臨床意義 肢體復雜多元組織缺損是創傷的嚴重后果，其修復往往富有挑戰性，成為創傷骨科醫師面臨的治療難題。在顯微外科高度發展的今天，隨著對各種游離組織血供的深入研究，許多學者采用吻合血管的復合組織或組合多種組織辧移植一期修復肢體復雜組織缺損，使本來考慮截除的殘肢都得到保留和有效的修復，并不同程度地恢復了功能。急診修復手術設計相對簡單，因為不存在組織攣縮和肢體畸形的問題；創口內組織的解剖層次清晰，易于辨認和游離。急診修復時，在創口和臨近部位找到適合吻合的血管，一般都沒有困難。本組在急診條件下進行146例修復，143例獲得成功，皮瓣成活率達到97.9%，證明在急診條件下，應用自體復合組織游離移植或游離組織組合移植，一期修復肢體毀損傷多元組織缺損是可行、可靠和安全的。雖然手術風險大，技術要求高，但是和二期修復相比，手術設計和手術操作相對簡便，可以充分利用幸存的健全組織，縮短療程，使患者盡早恢復勞動能力，提高社會和經濟效益。3.2 需把握的幾個問題

3.2.1 整體評估，徹底糾正休克 由于下肢毀損傷，出血量大，部分患者合并休克，需積極抗休克，并排除其他臟器損傷。在抗休克時恢復血容量是進行組織修復與重建的前提。有研究發現，在肢體急性創傷患者中，如果患者沒有血液缺陷和其他凝血機制相關的疾病，只要不發生休克，患者傷后就基本上沒有明顯的高凝血狀態[5]。即使有些檢測指標異常，也多在創傷后24 h恢復正常；要是在手術中和手術后適當應用抗凝藥物，發生凝血的傾向更小。實踐表明，只要注意補充有效血容量，預防和處理可能發生的休克，術中吻合血管前快速靜脈滴注低分子右旋糖苷，就能安全實施急診一期修復組織缺損的肢體。修復伴有主要血管損傷、多元組織缺損的肢體毀損傷合并失血性休克的患者，必須采取包括糾正休克和徹底清創在內的措施進行積極處理，首先進行血管修復，建立肢體血循環，保證肢體血供，創造條件進行顯微外科修復組織缺損。

3.2.2 徹底清創 在急診條件下進行顯微外科修復，術后感染是威脅手術安全性的主要因素之一。傷口徹底清創是降低感染風險的最有力的手段。開放性傷口均有不同程度的污染，有的污染相當嚴重。肢體多元組織缺損，急診創面清創應盡可能擴大傷口，顯露創道，取出異物，切除污染及失活組織，反復雙氧水、生理鹽水沖洗，使創面變成相對干凈的創面。因需一期皮瓣移植覆蓋創面，所以徹底切除活力可疑的損傷組織，是預防術后感染的必要措施。切除組織時應按順序及解剖層次進行，以免深處組織或遺留的異物形成污染。對骨折斷端同樣清洗及清除污物，反復生理鹽水沖洗，在開始修復創面時再行補充清創。

3.2.3 建立肢體血循環 高能量致下肢毀損傷多元組織缺損，往往伴有肢體的主要血管損傷。在認真評估并妥善處理患者的全身情況的前提下，應積極采取有效方法，先行血管修復以保證肢體血供，再考慮其他組織修復。本組有32例，急診采取自體大隱靜脈移植建立肢體血供，并以游離皮瓣修復創面。其中11例行清創、自體大隱靜脈移植修復血管建立肢體血供后，由于手術時間較長，而行二期修復創面；61例采用股前外皮瓣一期恢復肢體血供，同時修復創面。

3.2.4 有效覆蓋創面 單一組織損傷，除非污染相當嚴重，均應一期修復；單一大面積皮膚軟組織缺損，原則上應先封閉創面，保護深部的骨、肌腱及重要神經血管組織，一般采用游離皮瓣或肌皮瓣移植修復，如單一皮瓣無法覆蓋較大面積缺損，可采用皮瓣并聯或串聯的方式。在有豐富肌肉的創面也可行游離植皮，填補皮瓣修復的遺留區。

3.2.5 恢復肢體長度 對嚴重大范圍開放性粉碎性骨折患者，有骨缺損或無法行復位固定時，經徹底清創，創面相對清潔者，可一期游離或行帶血管的骨移植，<4 cm缺損，可用游離髂骨塊；缺損在4~6 cm可用帶血管的髂骨皮瓣或腓骨移植；>6 cm缺損，可用帶血管的腓骨。

3.2.6 嫻熟的血管吻合是手術的最關鍵環節 一旦血管吻合失敗，造成組合或復合組織壞死，將是無法彌補的損失而不得不行截肢。因此，吻合血管通暢非常重要，而且爭取一次吻合通暢，盡可能縮短手術時間。

3.2.7 嚴密觀察血管危象 盡管術中每一環節的處理得當，血管吻合的通暢是受多種因素的影響，因此吻合血管的痙攣、栓塞時刻都會發生。術后及時、果斷、有效觀察處理血管危象，能轉危為安，達到最佳效果。

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