經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術112例

阮利斌，潘學峰，金 沖，江 浩

腹腔鏡技術作為微創外科的重要組成部分，在腹部手術中得到廣泛應用。傳統的腹腔鏡手術在腹壁穿刺孔愈合后仍會留下多個手術瘢痕。近年來，腹壁無瘢痕手術得到迅速發展。臍是人體唯一的自然瘢痕，經臍手術可以實現體表無可見瘢痕，實現微創與美觀完美結合。現將2009-05以來筆者所在科使用普通腹腔鏡器械施行112例經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術 （transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy，TUSPLC）總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組112例。男48例，女64例；年齡23～78歲，平均45歲。其中膽囊息肉病變18例，膽囊結石94例。擇期手術107例，急診手術5例。所有患者均無上腹部手術史。TUSPLC約占醫院同期行腹腔鏡膽囊切除術的39%。

1.2 手術方法 術前準備及麻醉同常規腹腔鏡膽囊手術，手術器械同常規LC器械。術者及助手站于患者左側。經臍沿臍部皺褶做2～2.5 cm切口，切開皮膚、皮下組織。巾鉗提起臍周皮膚，氣腹針穿刺進腹，氣腹壓力12mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。切口中央置入10mm的Trocar，兩側置入5mm的Trocar。皮下三孔道互不相通。10 cm的Trocar置入30°腹腔鏡探查。用腹腔鏡分離鉗或抓鉗提起膽囊Hartmann袋，顯露三角區，分離、暴露三管匯合部，辨認清楚肝膽管。游離膽囊管，2枚5mm的Hem-lock不可吸收夾夾閉膽囊管，遠端切斷。處理膽囊動脈后剝離膽囊。膽囊管粗大時，可向左稍延長臍部切口，將左邊5mm的Trocar換為10mm的Trocar，使用10mm的Hem-lock夾操作。膽囊切除后自10mm的Trocar孔取出，若膽囊壁厚、結石太大，可打通1～2個旁Trocar孔取出膽囊。

2 結 果

108例順利完成手術，4例結石性膽囊炎患者因Calot三角區粘連嚴重轉為2孔或3孔腹腔鏡膽囊切除術。手術時間31～67min，平均40min。術后6 h下床活動，次日進食流質或半流質飲食；住院2～5 d，平均3 d。無膽漏、腹腔出血及切口感染等并發癥發生，術后臍部瘢痕隱蔽，美容效果好。

3 討 論

微創外科是“生物-社會-心理”醫學模式的具體體現，核心目的在于以最小的組織器官創傷、最理想的瘢痕愈合，達到最佳的治療效果。無瘢痕手術是微創外科發展的前沿領域，主要包括經自然腔道內鏡外科技術（NOTES）及經臍單孔腹腔鏡技術。經自然腔道內鏡外科技術是在腹腔鏡及內鏡外科技術發展的基礎上開始嘗試的一項新的微創外科技術，具有疼痛輕、無瘢痕的特點，但需要昂貴復雜的器械及復雜的操作技術。目前大多NOTES的探索和研究主要處于動物實驗階段。經臍單孔腹腔鏡與NOTES技術相比最大優點在于可以使用常規腹腔鏡器械及技術。臍是胚胎時期的自然孔道，既能隱蔽腹部切口瘢痕，又能避免NOTES經口、陰道或直腸所致污染，還可以使用常規腹腔鏡手術器械操作，所以經臍單孔腹腔鏡技術是現階段最具可行性的無瘢痕手術。

2009-05筆者所在科開始使用普通腹腔鏡器械施行經臍單孔腹腔鏡膽囊切除。由于TUSPLC尚處于起步階段，很多技術、步驟在摸索階段，相對成熟的常規LC技術而言，具有手術時間延長，操作難度高的缺點。采用經臍1大2小單切口三通道，體會此方法與傳統的三孔法LC相比，將操作孔集中在臍部，在腹腔內難以形成常規腹腔鏡手術中的操作三角，不利于器官牽拉暴露，間接延長了手術時間。另外所有器械均由臍部平行進入，使手術者對于距離及深度的判斷發生困難。因此，術中需具備嫻熟的腹腔鏡技術及術中應變能力，要能及時妥善處理術中出現的各種意外。遇到困難時不強求一孔法。另外嚴格掌握手術適應證，謹慎選擇病例，選擇病例一般為普通慢性結石性膽囊炎及膽囊息肉患者，急性發作患者一般在72 h之內。慢性萎縮性膽囊炎一般不選擇。雖然手術操作發生了一些改變，需要一個適應過程，但學習曲線并不長，主要是摸索傳統腹腔鏡器械在單一孔道內的相互影響與配合問題。隨著手術經驗的積累，這些困難逐一得到克服。

綜上所述，TUSPLC與常規腹腔鏡手術相比，顯著優點在于其微創性及美容性，減少了腹壁創傷及術后切口疼痛不適，手術瘢痕被臍部皮膚皺褶掩蓋，符合現代醫學心理學結合治療模式。隨著操作技術的成熟，隨著腹腔鏡手術器械發展完善，如可彎曲的腹腔鏡鏡頭及手術器械，TUSPLC將越來越顯示出優越性。

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