封閉負壓吸引結合股前外側皮瓣治療跟骨骨髓炎并軟組織缺損

楊 磊，劉光軍，王 謙，譚 琪，高志剛

慢性骨髓炎是骨科領域較難處理的問題之一。對于跟骨骨髓炎并跟腱皮膚缺損的傳統治療方法，既要控制感染，又要修復組織缺損，還有重建跟腱功能更是難上加難，預后更差。筆者所在科根據前期及其他學者應用封閉負壓吸引技術的成功治療經驗，自2007年起，一期用該技術覆蓋創面，二期結合股前外側皮瓣分期治療跟骨骨髓炎并皮膚跟腱缺損7例?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組7例。男4例，女3例；年齡30～56歲，平均42.3歲。所有7例均系外傷術后由外院轉入。高處墜落傷6例，車禍傷1例；其中跟骨骨折術后2例，跟骨骨折跟腱斷裂術后2例，跟骨骨折術后腓腸神經營養皮瓣修復術后3例。所有患者清創前創面滲液細菌培養均呈陽性。清創術后創面細菌培養陽性4例，陰性3例；多次應用負壓吸引2例，單次應用該裝置5例。

1.2 治療方法

1.2.1 封閉式負壓吸引技術（vaccum sealing drainage，VSD）麻醉起效后給予創面卷地毯式清創，取出內固定物，創面用高分子泡沫材料，修剪成相宜大小置入[1]，并與周圍正常皮膚縫合固定，以生物透性薄膜封閉創面，引流管接配套負壓瓶或接吸引器，7～10 d拆除負壓裝置，若創面無明顯滲出，局部組織水腫輕，且周圍肉芽組織鮮紅呈細顆粒狀突起，外露骨質周圍無明顯感染征象，細菌培養陰性，即可行游離股前外側皮瓣轉移覆蓋創面；若創面仍有感染征象，則再次進行封閉負壓吸引，待創面改善后，再進行下一期手術治療。

1.2.2 游離股前外側皮瓣手術

1.2.2.1 皮瓣切取 術前先用多普勒超聲探測儀在髂前上棘至髕骨外緣連線的中點附近測出第一皮支穿出點，并標記。根據創面大小設計股前外側皮瓣。沿皮瓣的外側緣切開皮膚,在闊筋膜深面向內側掀起皮瓣（術中根據需要切取較多闊筋膜備用），通常有2~3支皮支經闊筋膜張肌的肌腹下端穿出，選較粗的1～2支進行游離。向上在股直肌和股外側肌的肌間隙中尋找旋股外側動脈橫支或降支；切開皮瓣內側緣達深筋膜下，邊緣縫合數針，防止層間分離，向外掀起皮瓣，向內牽開股直肌，仔細看清從降支主干由近及遠向股外側肌依次分出的第1、2、3條肌皮穿支，順行解剖，穿支周圍攜帶部分肌肉（備受區填塞空腔）。將股前外側皮神經包含于皮瓣內，切開皮瓣外側緣與內側解剖會師，游離皮瓣完畢。根據受區脛后動脈及伴行靜脈與創面的位置，保留足夠長度血管蒂。

1.2.2.2 皮瓣移植 將皮瓣移植到受區，將肌肉填塞于跟骨空腔中，間斷縫合數針固定。利用皮瓣闊筋膜折疊并編織重建跟腱缺損，重建止點，理順血管蒂，勿扭轉，顯微鏡下用9-0顯微縫合線將旋股外側動脈降支-脛骨動脈端端吻合，同法吻合伴行靜脈2根，股前外側皮神經與脛后神經跟骨內側支吻合。皮瓣下放置橡皮管引流,適當加壓包扎，石膏托外固定。皮瓣供區直接縫合或大腿取全厚皮片植皮，打包加壓包扎。

2 結 果

7例創面均痊愈，無1例發生創面深部感染。

3 討 論

3.1 跟骨骨髓炎并跟腱皮膚缺損的因素 跟骨骨髓炎并皮膚跟腱缺損多見于跟骨骨折，文獻報道術后感染發生率超過33%[2]。跟骨外側皮膚薄，且僅皮包骨，創傷易引起軟組織挫裂傷，加之跟骨骨折內固定手術剝離骨膜等均易導致軟組織損傷，亦是感染的主要原因。內固定材料的異物反應也是一個重要原因。此外，感染菌種多，常用藥物耐藥性增加。跟骨系松質骨，感染后，極難控制，結局甚至是毀滅性的。這些是導致跟骨創傷后慢性骨髓炎難以治愈的重要因素[3]。

3.2 控制感染及VSD的作用 封閉持續負壓吸引[4]技術可以創造一個引流充分、血運良好、肉芽組織生長良好的創面，利于感染的控制。原理是依靠負壓充分引流炎性滲液，降低組織充盈度、血管后負荷、組織間壓，改善毛細血管循環及血流狀況，提高局部循環的含氧量[5]。此外負壓產生的拔升作用可刺激肉芽組織增生[6]，通過減輕組織水腫，改善局部血運。對于皮膚缺損的創面，豐富的肉芽組織也起著縮小創面、提供更好的組織條件等作用。且創面與外部環境完全隔離，阻止外部細菌入侵，降低了混合感染的發生率。創面滲出物的充分引流，消除了細菌的培養基，減少了創面細菌數量。

3.3 股前外側皮瓣的優勢 股前外側皮瓣國內由徐達傳等[7]于1983年做了解剖學研究，羅力生等[8]于1984年首先應用于臨床。其優點是血管蒂長，血管口徑粗，可切取面積大，不犧牲主要血管，對供區功能和外形影響較小，有知名動脈供血，可攜帶部分股外側肌肉填塞深部空腔，血運豐富，增強抗感染力，可提供闊筋膜一期修復跟腱。但應用該皮瓣治療跟骨骨髓炎，如行傳統的清創敞開引流換藥，常常要等待較長時間的換藥過程，即使如此也難以在二期手術前達到滿意的創面條件。敞開式換藥可能發生正常皮緣及肉芽組織萎縮，使創面擴大，增加皮瓣面積和手術難度，如果創面條件不良即進行此手術，術后的炎性滲出過多，皮瓣下積液、張力增高等情況，嚴重者導致皮瓣部分壞死，達不到控制感染修復皮膚、跟腱缺損的目的。

通過一期封閉負壓吸引，創造良好的創面基底，二期游離股前外皮瓣移植覆蓋創面，肌肉可填塞死腔，折疊闊筋膜修復跟腱，皮瓣修復皮膚的缺損，分期治療跟骨骨髓炎并皮膚跟腱缺損方法簡便、有效。

3.4 注意事項 ①精心設計、準備充分，術前應用抗生素，術中徹底清創，敷料嵌入創面大小相宜，勿壓迫周圍皮膚；②術后密切護理，觀察引流管是否通暢，及時疏通，以免引流物聚集增加感染；③控制負壓引流的壓力，防止創面周圍皮膚因壓力過大缺血壞死；④最好采用可沖洗的VSD，持續用敏感抗生素；⑤發現VSD周圍有異味，及時更換；⑥引流物中含大量蛋白，及時補充并維持電解質平衡；⑦術前確保患肢脛前動脈、脛后動脈通暢，利用多普勒血流探測儀給予皮支定位；⑧需嫻熟的血管吻合技術；⑨闊筋膜折疊編織，勿損傷穿支，皮瓣下需充分引流，防止皮瓣下血腫形成。

[1]何 飛，張春強，殷 亮，等.封閉吸引結合膝腸神經皮瓣治療小腿中下段開放性骨折[J].昆明醫學院學報，2007，（5）：52-55.

[2]Heier KA，Infante AF，Walling AK，et al.Open fractures of the calcaneus：soft-tissue injury determines outcome[J].J Bone Joint Surg(Am)，2003，85(12)：2276.

[3]李 斌，陸維舉，趙建寧，等.清創一期植骨治療跟骨創傷后慢性骨髓炎13例[J].中國骨與關節損傷雜志，2007，22(8)：697-698.

[4]裘華德，王彥峰.負壓封閉引流技術介紹[J].中國實用外科雜志，1998，18(4)：233-234.

[5]Mullner T，Mrkonjic L，Kwasny O.The use of negative pressure to promote the healing of tissue defects：a clinical trial using the vacuum sealing[J].Br J Plast Surg，1997，50(3)：194-199.

[6]Argental C，Morykwas MJ.Vacuum-assisted closure：a new method for wound control and treatment：clinical experience[J].Ann Plast Surg，1997，38(6)：563-576.

[7]徐達傳，鐘世鎮，劉牧之，等.股前外側皮瓣的解剖學[J].臨床應用解剖學雜志，l983，2(3)：158.

[8]羅力生，高建華，陳林峰，等.股前外側皮瓣及其游離移植的應用[J]. 第一軍醫大學學報，1984，(z1)：1.