腹腔鏡精索靜脈高位結扎術治療雙側精索靜脈曲張

孫文功，劉德海，孟慶澤，李 鵬

2008-01～2010-12筆者所在科采用腹腔鏡精索靜脈高位結扎術治療雙側精索靜脈曲張患者24例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例。年齡20～34歲，平均26歲。均為雙側精索靜脈曲張。病史1～6年，均有不同程度睪丸墜脹不適，其中9例婚后2年不育。3例既往曾行腹股溝或腹膜后精索靜脈結扎手術后復發。查體陰囊可見或觸及迂曲成團狀靜脈，Valsalva試驗陽性，平臥位減輕或消失。術前精液分析診斷為少弱精子癥21例：精液量1.4～2.8ml，平均2.3ml；pH 值 6.7～7.6，平均 7.3；精子密度（4.5～16.8）×106/ml，精子活力（a+b）為12%～35%。彩色多普勒超聲檢查報告精索內靜脈內徑2.3～3.5mm，平均2.8mm，伴血液返流，排除繼發性精索靜脈曲張。

1.2 手術方法 本組24例均在全麻下手術，取頭低足高仰臥位，于臍下緣正中做1 cm弧形切口，建立人工氣腹，保持氣腹壓11～13mmHg（1mmHg=0.133 kPa），臍下切口置入10mm的Trocar作為監視通道，于雙側臍與髂前上嵴連線中外1/3交界處各取一約0.5 cm切口，置入5mm的Trocar作為工作通道。在內環口上方辨認出精索及輸精管，精索靜脈呈深藍色向頭側走行，在靠近內環處輸精管呈90°與之匯合，牽拉同側陰囊內睪丸，可見該靜脈移動可進一步證實為精索靜脈。于內環口上方約4 cm處縱形剪開精索表面的后腹膜約1.5 cm，分離鉗游離精索血管，16例精索血管予以集束結扎。對8例精索內動脈搏動明顯易于識別分離者，于內側靜脈后方游離出搏動的精索內動脈并牽開，使精索內靜脈“全裸”，以鈦夾或絲線單純結扎精索內靜脈。同法處理對側。觀察手術野無活動出血，精索靜脈無漏扎，清點手術器械、紗布無誤后，放盡腹腔內氣體，拔出各Trocar，縫合切口。

2 結 果

本組24例均順利完成手術，手術時間30～55min，平均40min，術后恢復順利，所有患者睪丸墜脹不適癥狀消失或明顯改善。其中6例術后早期訴陰囊輕微疼痛不適。術后隨訪3個月至2年，無一例出現陰囊水腫、睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮等手術并發癥。術后復查精液21例少弱精子癥患者中18例較術前明顯改善，精子密度、精子活力均明顯增加：精液量 1.4～3.2ml，平均 2.5ml；pH 值 6.8～7.8，平均 7.4；精子密度（3.2～21.8）×106/m l，精子活率 28%～76%；3 例無明顯改變。術后配偶妊娠5例。

3 討 論

精索靜脈曲張是泌尿外科常見病，在男性不育人群中發病率為21%～41%[1]。精索靜脈曲張引起不育的原因是精索靜脈淤血，睪丸溫度升高，導致精子的生成和發育障礙；睪丸局部代謝產物蓄積，腎上腺代謝產物如皮質醇、兒茶酚胺、5-羥色胺等含量升高，導致精液質量下降。精索靜脈曲張多見于左側，由于左右側睪丸間有蔓狀靜脈叢相交通，在左側精索靜脈曲張嚴重到一定程度時會引起右側精索靜脈曲張導致雙側睪丸生精功能障礙。

外科手術是治療精索靜脈曲張的主要手段[2]，尤其對于男性不育及臨床癥狀明顯者。手術方式包括經腹股溝、經腹膜后的結扎手術，精索靜脈轉流術、精索內靜脈栓塞等。目前公認高位結扎術療效確切，手術并發癥少。高位結扎術阻斷了腎上腺代謝產物返流對睪丸的損害，降低了精索靜脈的壓力，緩解了精索靜脈淤血和睪丸缺氧狀態，糾正了睪丸代謝紊亂，阻止睪丸進一步損害，使睪丸的生精功能得到不同程度的恢復。有文獻報道術后精液質量改善率約50%～80%[3]。腹腔鏡精索靜脈高位結扎術具有以下優點[4]：①視野清楚：放大的圖像較易辨認精索靜脈的走向及數目，有效避免漏扎精索靜脈；②睪丸動脈的辨別較開放手術更為清楚，結扎時不易損傷；③高位結扎對雙側精索靜脈曲張可以同時治療，避免開放手術對提睪肌、精索外靜脈、輸精管動靜脈的損傷，利于術后側支循環的建立和恢復，有效減少淋巴回流障礙相關并發癥的發生；④創傷小，術后恢復快，住院時間短，復發率低，安全有效，對開放性手術后復發以及有腹股溝區手術史者更具優勢，實現了真正意義上的的微創治療。

腹腔鏡精索靜脈高位結扎術是在內環水平以上腹膜后途徑結扎，由于睪丸內動脈與輸精管動脈、提睪肌動脈有豐富的側支吻合存在，結扎精索內動脈一般不會影響睪丸血供出現睪丸萎縮。Student等[5]在腹腔鏡保留睪丸動脈的精索靜脈高位結扎術與精索血管集束高位結扎比較，兩種方法在術后睪丸供血與精液質量等方面無顯著差別。集束結扎具有結扎徹底，不易遺漏，避免分離血管時出血造成視野不清等優點。佘紹逸等[6]認為雙側精索內動靜結扎術后睪丸無萎縮，精液質量明顯改善。本組24例患者術后無一例睪丸萎縮，21例少弱精子癥患者中18例術后精液分析精子密度、精子活力等各項指標較術前明顯改善，5例配偶妊娠，與文獻結論一致。表明腹腔鏡精索靜脈高位結扎術治療雙側精索靜脈曲張合并少弱精子癥效果滿意。

文獻報道腹腔鏡精索靜脈高位結扎術后的并發癥有陰囊水腫、睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮、神經損傷、輸精管損傷、精索靜脈曲張復發等。本組6例術后早期訴陰囊輕微疼痛不適，體檢多發現附睪睪丸有不同程度腫脹壓痛，可能與術后側支循環尚未建立有關，托高陰囊后癥狀改善。無1例出現陰囊水腫、睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮。原因可能是圍繞動脈的細小靜脈被漏扎或精索外可能存在精索內靜脈伴行的靜脈，在接近內環處匯入精索，在內環上方結扎精索靜脈可能會漏扎該靜脈。筆者主張術中行精索血管集束高位結扎，不宜過于苛求保留睪丸動脈而造成靜脈漏扎導致復發。精索血管集束高位結扎降低了手術難度，簡化了操作、手術時間縮短，又保證手術效果，降低了手術費用，便于臨床推廣。

總之，腹腔鏡精索靜脈高位結扎術治療雙側精索靜脈曲張安全有效，手術時間短，術后恢復快，復發率低。對少弱精子癥患者術后精子密度、精子活力明顯改善，配偶妊娠率提高。腹腔鏡精索靜脈高位結扎術治療雙側精索靜脈曲張是目前值得臨床推廣的一種較理想的微創治療手段。

[1]吳階平.吳階平泌尿外科學[M].濟南:山東科學技術出社，2004.1951.

[2]許 苑，彭戈峰.精索靜脈曲張對男性不育發病機制的研究[J].中國男科學雜志，2008，22(4):66-68.

[3]羅麗蘭.不孕不育[M].北京:人民衛生出版社，1999.668.

[4]丁新民，溫洪波，蔣國華，等.不同腹腔鏡手術方法治療精索靜脈曲張的比較[J].中國內鏡雜志，2011，17(1):38-40.

[5]Student V，Zattraf，Scheinar J，et al.Testicle hemodynamics in patients after laparoscopic varicocelectomy evaluated using color Doppler sonography[J].Eur Urol，1998，33(1):91-93.

[6]余紹逸，何學軍，李 彤，等.雙側精索內動靜脈結扎術后睪丸體積、精液質量變化的初步觀察[J].中國男科學雜志，2006，20(1):44.