宮頸肌瘤58例診治分析

吳 蕓，孟敬一，王玉環，張 娜

子宮肌瘤是女性生殖道常見的良性腫瘤，宮頸肌瘤是其特殊類型，發生率約占子宮肌瘤的2.2%~8%[1]。由于宮頸肌瘤生長部位低，緊靠周圍血管、輸尿管及盆腔其他臟器，并且缺少自覺癥狀，較宮體部肌瘤在診斷、手術治療及術式選擇中有一定的特殊性。現將筆者所在醫院2000-05~2011-12收治宮頸肌瘤患者58例的診治資料總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫院2000-05~2011-12收治子宮肌瘤患者1380例，其中宮頸肌瘤58例，占同期收治子宮肌瘤的4.2%。年齡29~54歲，平均43歲。其中未生育婦女2例，已生育婦女53例，絕經后婦女3例。以月經量增多和發現盆腔腫塊為主要癥狀，月經量增多43例，檢查發現或自覺腫塊11例，陰道不規則流血8例，有尿頻癥狀6例，繼發性貧血18例，陰道內腫物脫出6例。術前明確為宮頸肌瘤52例，診斷準確率為89.6%，誤診為卵巢腫瘤1例，宮體部肌瘤3例，診斷盆腔包塊性質不清2例。根據手術探查結果58例宮頸肌瘤中肌壁間肌瘤34例占58.6%，黏膜下肌瘤（肌瘤蒂根部位于宮頸內口以下）15例占25.9%，漿膜下宮頸肌瘤9例占15.5%。

1.2 手術方法 58例選用5種手術方式。經腹全子宮切除40例，一般肌瘤較大，無保留子宮要求者多采用此種術式，也是主要的一種手術方法。術中暴露術野困難時先切開瘤體包膜，挖除肌瘤宮頸復形后再常規切除子宮，這樣可避免損傷輸尿管。經陰宮頸黏膜下肌瘤摘除術5例，此組均為有蒂黏膜下肌瘤，且蒂偏細長。經陰宮頸肌瘤剝除術2例，縱行切開瘤體外包膜及肌層，將瘤體挖除后縫合關閉瘤腔。宮腔鏡下電切術7例，此組為蒂粗短的黏膜下肌瘤，婦科檢查在陰道內看不到肌瘤或僅見小部分肌瘤，術前已行宮腔鏡檢查明確診斷。經腹漿膜下肌瘤剝除術8例，此種適用于要求保留子宮者。術中注意剝除瘤體后要徹底止血，仔細關閉瘤腔。

2 結 果

58例手術時間最長125min，最短20min，平均96min。經腹手術所需時間較長。術中出血最多為1000ml，最少為15m l，經陰黏膜下肌瘤摘除及宮腔鏡下電切術的12例出血較少，開腹手術及經陰宮頸肌瘤挖除術的42例平均出血量約為280m l。58例患者術中無副損傷，術后恢復良好，均痊愈出院。病理結果均證實為宮頸平滑肌瘤。

3 討 論

宮頸平滑肌瘤主要起源于宮頸的平滑肌組織或血管平滑肌的細胞增生而成[2]。由于宮頸間質內平滑肌含量極少，所以宮頸肌瘤發生率較低且絕大部分為單發。本組占同期子宮肌瘤的4.2%。因此術前易誤診，明確診斷率相對較低。黏膜下肌瘤臨床癥狀明顯，加上近幾年宮腔鏡技術的廣泛應用，術前明確診斷率明顯提高。本文58例中術前明確診斷52例，確診率較高，這是評估手術難度及選擇最佳手術方式的重要依據。

宮頸肌瘤按其生長部位可以分為四種類型：前壁、后壁、側壁和懸垂型[1]，也可以向多方向生長，宮頸肌瘤生長部位不同其臨床表現也各有特點。宮頸黏膜下肌瘤以不規則陰道流血及白帶異常為主要癥狀，婦科檢查時可從陰道內看到整個瘤體或部分瘤體，再進一步行宮腔鏡檢查明確瘤體蒂部位置，位于頸管內的便可確診為宮頸肌瘤。側壁型肌瘤主要表現為下腹部的包塊，或伴有月經改變，婦檢時可誤診為宮體肌瘤或卵巢腫瘤。宮頸前、后壁肌瘤臨床上則以月經改變和壓迫癥狀為主，婦檢時可發現宮頸暴露困難、變位、變短等，仔細婦檢也不難作出診斷。另外再結合B超檢查大部分宮頸肌瘤可在術前明確診斷。

手術應根據患者年齡，對生育要求，肌瘤的生長部位、大小來選擇最佳手術途徑及方法。黏膜下肌瘤不論蒂粗細均可采用宮腔鏡電切術，宮腔鏡電切術是目前治療黏膜下肌瘤的首選方式，是金標準[3]。由于宮腔鏡可深入頸管內直視肌瘤基底部，切除止血均較徹底。但宮腔鏡手術費用高，因此對于蒂細的暴露于宮頸外口的黏膜下肌瘤可用止血鉗或leep刀做摘除術，操作簡單，費用少，但蒂部往往殘留切除不徹底，有時伴出血，LEEP刀較單用止血鉗止血更好，也可以兩者結合用。對于瘤體蒂粗或無蒂的盡量采用宮腔鏡電切術，這樣切除瘤體比較徹底并且出血少。本組共行7例宮頸肌瘤電切術，術后患者恢復較快。對于完全暴露于陰道內的肌壁間宮頸肌瘤，患者要求保留子宮者可采用經陰宮頸肌瘤挖除術。對于宮頸肌瘤較大且患者無保留子宮要求者均采用經腹全子宮切除，要求保留子宮者可行肌瘤挖除術。巨大宮頸肌瘤在行經腹行全子宮切除時，對手術難度要有足夠的認識，由于肌瘤位置低，充滿于整個盆腔，使輸尿管和子宮血管發生移位，易被損傷，先處理附件及高位結扎子宮動脈，之后再打開瘤體包膜將瘤體挖除，宮頸恢復正常形態后再常規切除子宮，這樣既減少了出血又避免了損傷周圍組織。本組所行的40例經腹全子宮切除無一例發生輸尿管損傷。經腹行瘤體挖除術時要仔細關閉瘤腔，出血多時加用止血紗布或明膠海綿壓迫止血。根據治療的經驗對于肌瘤較大合并貧血患者術前可應用米非司酮2～3個月控制癥狀，既糾正了貧血又縮小了瘤體，有利于手術治療。總之只要手術方法選擇得當，較困難的手術也可以順利完成。

[1]曹澤毅.中華婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，1999.1745.

[2]張惜陰.實用婦產學.北京：人民衛生出版社，2003.633.

[3]Munoz JL，Jimenez JS，Hernandez C.Hysteroscopic myomectomy:our experience and review[J].JSLS，2003，7(1):39-48.