眼眶爆裂性骨折致復視的早期診斷及被動眼球轉動訓練治療

田 勇，王 勝

眼眶爆裂性骨折（orbital blowout fracture）是造成復視和眼位異常的常見原因，若得不到及時治療，可導致終身復視及眼位異常，嚴重影響雙眼視功能和面部美容。而眼眶爆裂性骨折的診治問題一直是眼外傷領域的難點之一。近年來筆者應用CT及眼部特有表現早期診斷并采用眼球轉動訓練（強迫、主動），選擇治療19例患者，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2008-06～2010-12通過CT、眼外肌檢查及復視像的特殊表現確診的眼眶爆裂性骨折患者19例。男16例，女3例；年齡18～50歲。車禍傷12例，拳擊傷3例，摔傷4例。受傷至就診時間1 h至10 d，其中包括在其它科室或外院治療后轉來患者。

1.2 眼部表現 19例患者均有不同程度眼瞼腫脹，皮下瘀血，眼位異常，復視，眼球運動障礙。眼球突出10例，無一例眼球內陷。受傷后即述雙眼復視者14例，2 d后或檢查中發現第二眼位出現復視者5例，復視像倒置。眼肌學檢查：33 cm映光檢查，16例垂直偏斜5～25°合并輕度水平偏斜，其中8例患眼為高位，3例水平偏斜+7°～-10°。眼球運動：上、下轉受限為主，其次為外轉和內轉受限。眼球被動牽拉試驗陽性12例，陰性7例。

1.3 CT檢查 雙螺旋CT掃描、眶骨軸面掃描及三維重建或（加）冠面位掃描，層厚2mm或3mm，螺距1.0mm，觀察軟組織窗和骨窗。眶壁連續性中斷16例、粉碎及移位3例，均有眼外肌扭曲，眶脂肪或眼外肌向上頜竇和篩竇移位（上頜竇和篩竇局限性高密度）。向上頜竇移位的典型表現為“淚滴征”。

1.4 治療方法 強迫、主動轉動眼球訓練及藥物治療。受傷至治療時間為5～10 d，強迫轉動眼球前，先囑患者主動轉動眼球，觀察眼球運動受限的情況，同時用紅玻片讓患者體驗復像的距離和方向。表面麻醉后用有齒鑷夾住角膜緣處球結膜或直肌附著處向受累肌作用的反方向牽拉。注意用力持續、均勻。牽拉過矯1～2mm，隔日1次，共2～3次。主動訓練即讓患者眼球盡力向各個方向極度轉動，3次/d，15min/次。藥物治療以糖皮質激素、止血劑，高滲劑及神經營養劑為主，傷后局部冷敷48 h后熱敷。

2 結 果

首次被動眼球轉動訓練治療后受累肌作用及反作用方向的復像距離均明顯縮小，治療2～3次后，第一眼位復視及斜視均消失13例，眼球運動除向極周邊轉動時有復視外，其余各方向轉動正常。5例明顯好轉：映光檢查正位，第二眼位出現復視。1例好轉，映光檢查正位，第一眼位間斷出現復視。隨訪3～12個月，18例眼球運動正常，無復視，9例出現眼球內陷1～3mm。

3 討 論

3.1 了解眶壁骨折的形成及臨床特點是早期診斷及選擇合適治療方式的關鍵 眼眶爆裂性骨折是眼眶部鈍性傷所致眶壁骨折，眶緣完整，軟組織及眼外肌嵌頓的一種單純的眼眶外傷。多發生于拳擊傷或車禍。其致傷物較眼眶口大，直徑一般>5 cm，自前方直接打擊眼眶和眼球。眼眶爆裂性骨折的發生機制主要有眶內流體壓力學說和眶底扣壓學說。眼眶內壁篩骨紙板處最薄，其次為眶下溝處；厚度僅有0.15mm。因此眼眶爆裂性骨折常發生在眶下壁及內壁，或下壁和內壁同時骨折[1]。眼眶爆裂性骨折的早期表現主要有眼瞼明顯瘀血、腫脹、眼球突出、眼球運動障礙、鼻出血等，待腫脹消退后出現眼眶爆裂性骨折的典型表現——眼球內陷、和/（或）復視。而復視像倒置及眼球運動障礙是最主要表現。當眶下壁骨折時，下直肌嵌頓于骨裂隙或上頜竇內。或骨折時眶脂肪脫入副鼻竇,局部產生水腫、出血，使連接眼外肌到眶壁骨膜間的纖細的網狀纖維結締組織呈緊張狀態，限制了直肌的伸張或收縮，對直肌的運動產生制約，因而引起眼球運動障礙和復視。眼球的上轉和下轉功能受到了限制，所以復視像出現倒置。這與單純下直肌挫傷麻痹所形成的復視像特點不同，因此復視像倒置及眼球運動障礙是眼眶爆裂性骨折及組織嵌鈍的主要特點。

眼球突出度是指眶外緣至角膜頂點的垂直距離，主要取決于眶腔容積和眶內容物的多少[2]。眼眶壁骨折眶內組織從破裂口脫出，眶內脂肪萎縮，眶壁曲度變化引起眶腔增大形成眼球內陷[3]。本組19例中眼球突出10例，無一例明顯眼球內陷。與骨壁骨折的程度、移位情況，以及局部產生水腫、出血，受傷時間有關。因此，當眼眶鈍挫傷后出現眼球運動障礙而無眼球內陷時也不能忽略骨折的存在，應做進一步檢查。臨床所見病例多數無眼球內陷。

3.2 眼眶CT掃描對眶爆裂性骨折的早期診斷有重要價值高分辨力CT掃描是目前顯示骨折的最佳方式，可顯示骨折的部位、范圍以及眶內有無出血、眼外肌是否增厚有無嵌塞、眶脂肪有無脫出、氣腫和視神經的損傷。因此，CT檢查可早期作出準確的診斷。CT可行3個軸位掃描：水平掃描可清晰地顯示眶內側壁和外側壁骨折；冠狀掃描是診斷眶底和眶頂骨折的最好層面掃描，顯示眶內軟組織的移位情況優于水平掃描；矢狀位掃描較少用[4]。所以，水平掃描是作為一般眼眶病診斷的常規檢查方法。而冠狀位掃描可作為水平掃描的補充檢查。也可行水平掃描后進行三維重建技術處理，以了解骨折與眶內容物的關系。

3.3 眼眶爆裂性骨折可行非手術和手術治療 是用手術抑或非手術治療好，目前尚有爭議。本組19例根據：①牽拉試驗陰性；②無眼球內陷；③CT片示骨折未破壞眼眶結構。這三項中有任何一項，可作為非手術治療的指征[5]，并根據臨床特征選擇進行眼球轉動訓練，取得了較好治療效果，筆者認為：①復視像倒置及眼球運動障礙，CT片示眶壁骨折軟組織嵌頓而無眼球內陷可采用強迫眼球轉動訓練治療，使嵌頓或脫入骨折孔的眼外肌和軟組織早期復位，避免發生局部粘連纖維化而使復視及運動受限長期存在；②骨折后受累的軟組織眼外肌發生瘀血、水腫，與周圍組織粘連，這些粘連早期是疏松的，眼球轉動訓練可使粘連組織松解；本組有1例就診時已10 d且眶內出血較多治療效果不佳，所以，被動眼球轉動訓練治療應該早期進行；③使用高滲劑可降低眶壓，減輕水腫，皮質類固醇可以提高組織對損傷的耐受性，減輕組織水腫，本組19例藥物治療3～5 d水腫消退后或就診時無明顯水腫時才可進行被動眼球轉動訓練治療，否則不易解除嵌頓的軟組織反而加重組織水腫和損傷；④牽拉試驗（強迫眼球轉動）即可輔助診斷也是治療，部分患者雖無“突破感”但復視癥狀明顯好轉，對于這些患者只需1～2次治療；本組5例CT片示眶底窗樣骨折移位，組織突入上頜竇，造成明顯垂直偏斜，治療也獲得了滿意效果；⑤要注意手法的輕柔，用力持續、均勻，不求軟組織脫離嵌頓時的“突破感”；牽拉至眼球正位、復視消失后再稍微過牽一些即可，不要過度牽拉以免加重組織損傷；牽拉過程中如遇患者疼痛明顯時應及時終止治療；主動轉動眼球訓練應堅持1月以上，以最大限度地減少局部組織纖維化粘連的機會。

[1]宋國祥.眼眶病[M].北京：人民衛生出版社，1999.399-401.

[2]宰春和.神經眼科學[M].北京：人民衛生出版社，1987.12-13.

[3]李鳳鳴.眼科全書[M].北京：人民衛生出版社，1996.104-109.

[4]何彥津，宋國祥，田文芳，等.爆裂性眶骨骨折的診斷與治療[J].中華眼科雜志，1997，33(6):447-449.

[5]楊景存.眼外肌學[M].鄭州：河南科學技術出版社，1994.169.