小兒心臟術后急性腎功能衰竭腹膜透析的護理

肖益萍，吉慧亮，王亞明，吳鐵軍

小兒腎血流灌注缺乏完善的自身調節機制，心臟直視術后容易發生缺血性腎損傷[1]。小兒心臟手術后并發急性腎功能衰竭的病死率達40%～60%。腹膜透析是目前小兒急性腎功能衰竭的有效治療方法[2]，2006-01～2011-04筆者所在科對13例先天性心臟病矯治術后并發急性腎功能衰竭的患者進行了腹膜透析治療，現將護理總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例。男9例，女4例；年齡6個月至8 歲，平均（3.2±2.1）歲；體重 4.2～21.0 kg，平均（10.3±7.6） kg。術前尿常規及血清肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）均正常。術前臨床診斷:法洛四聯癥5例，右心室雙出口3例，房室間隔缺損合并重度肺動脈高壓2例，完全性肺靜脈異位引流、室間隔缺損合并主動脈縮窄及三尖瓣閉鎖各1例。手術均在中度低溫（24～32℃）、中度血液稀釋的體外循環下進行。

1.2 腹膜透析方法 采用國產Tenckhoff透析管，置管位置通常選擇臍旁上下或左側麥氏點，放置透析管至膀胱直腸窩。選用Bater公司生產的2.5%葡萄糖乳酸鹽透析液，常規加入肝素2～3mg/L，按體重計算出初始透析量10ml/kg，在心功能允許情況下逐漸增加至20m l/kg，在30min內緩慢注入腹腔，保留1 h，放出腹透液，放出時間以30min為宜，根據血生化情況、尿量和透析量調整透析濃度、留置時間和頻率。當血流動力學平穩、血氣分析結果正常，BUN、Cr下降，尿量恢復正常>12 h，停止腹膜透析。

1.3 結果 治愈11例，病死2例，均死于多器官功能衰竭。13 例患者腹膜透析治療時間 1.5～12.0 d，平均（4.8±5.7）d，超濾量 20～55m l/h，平均（27.3±13.2） m l/h。腹膜透析治療后 K+、HCO-、BUN、Cr檢測結果與治療前比較均有統計學差異。

2 護 理

2.1 腹膜透析管護理 導管妥善固定，避免牽拉，嚴防透析管堵塞和脫出。特別在患者煩躁不安、體位改變時透析管很容易脫落，換藥和翻身時應避免扯拉引流管。每日需將導管及其皮膚出口處用絡合碘溶液消毒，蓋以敷料，并保持敷料清潔、干燥。仔細觀察透析管出口處有無滲血、漏液、紅腫等，及時處理。透析管容易受到腹腔大網膜的包裹而導致不通，不暢時可改變患者體位、腹部按摩或向管內注入肝素生理鹽水20～40ml沖管，必要時需重新置管，應避免負壓吸引，防止引起腸壁和大網膜貼附透析管側孔。

2.2 防止腹膜炎 腹膜炎是腹膜透析最主要的并發癥。發生腹膜炎的危險因素多為更換腹透液時，無菌操作不規范；腹膜透析管出口處周圍皮膚感染；腸道炎癥時直接蔓延造成腹膜炎。其主要癥狀為惡心、嘔吐、腹痛、發熱、腹部壓痛、反跳痛、腹透液混濁等。對于腹膜炎的癥狀和體征應加強監護，以便盡早發現，及時處理。醫護人員應嚴格無菌操作，特別注意導管接口嚴格消毒，防止污染，并重視導管出口處的清潔、消毒。一般隔日做透析液常規檢查，定期做透析液細菌培養。

2.3 觀察全身情況 包括心率、血壓、CVP、體溫、呼吸、皮膚和各種反應，尤其是心律和血壓，隨時調整入液量和速度。每日監測血常規、血BUN、Cr、動脈血氣及電解質，要根據檢查結果及時調整透析液中的各種成分。記錄透析液每一次進出腹腔的時間、液量、停留時間等，觀察排出液的色、量、透明度，并精確計算出入量，為治療提供準確依據。對血流動力學不穩定者，為防止腹部過度膨脹后腹壓升高、膈肌上抬、胸內壓增加對回心血量的影響，可采用低容量透析，勻速滴入透析液，延長析出時間，并適當補充容量。腹脹者可熱敷或輕輕按摩腹部等。

2.4 營養支持 兒童對營養物質需要量大，腹透中丟失的蛋白質多，容易導致患者營養缺乏[3]。本組患者透析期間注意胃腸外營養療法，保持患者總熱量攝入量在60～110 J/kg·d，蛋白質攝入量0.5～1 g/kg·d，同時補充足量維生素、電解質及微量元素，收到了較好的治療效果。如能經口進食，應給予牛奶、雞蛋、魚、瘦肉、新鮮果汁、蔬菜汁等。根據病情也可給予配方奶鼻飼，但鼻飼時間要與透析時間間隔開，以免單位時間內液體量進入過多，影響心功能。

嬰幼兒先心病術后極易發生低心排、急性腎功衰竭，正確、安全的應用腹膜透析，能夠降低病死率。腹膜透析在小兒心臟手術后治療急性腎功衰竭有良好的效果。在透析過程中密切觀察病情變化，預防感染和并發癥，防止電解質紊亂，保持透析管路通暢，準確記錄出入量及做好嬰幼兒保暖是治療成功的關鍵。

[1]俎志勇，謝家聲，鐘后成，等.低體重嬰兒心內直視手術體外循環的管理[J]. 實用醫藥雜志，2010，27（6）:510.

[2]俞雨生，季大璽.腹膜透析治療急性腎損傷的新認識[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2010，19（3）:278-280.

[3]柴文祥，李 剛，榮金明，等.體外循環心臟術后腹部并發癥臨床分析[J]. 實用醫藥雜志，2009，26（9）:1-4.