重型顱腦損傷氣管切開患者高壓氧治療的護理

王曉紅，時春華，閻 冰，孫 擎

重型顱腦損傷（severe head injury）是臨床外科常見急癥之一。該類患者如不能及時糾正創傷帶來的腦水腫、硬膜下血腫和腦血腫，往往迅速死于腦疝等并發癥。臨床上處理重型腦損傷患者時，氣管切開是保證呼吸道通暢的必要搶救技術，而氣管切開的術后護理質量更是將直接影響到最終的搶救治療效果[1]。近年來，高壓氧醫學蓬勃發展，臨床上已有豐富的證據證實高壓氧可以提高機體氧代謝和血氧含量，改善缺氧狀態，促進昏迷患者蘇醒[2]。但治療時高壓氧艙內的氣壓至少高于常壓1個大氣壓以上（>2.0 ATA），而重型顱腦損傷氣管切開的患者在艙內又都需要連接呼吸機、呼吸純氧、負壓吸痰，這就給陪艙的醫護人員帶來很大的操作困難，并對艙內護理工作提出了新的挑戰。2009-01~2011-12筆者所在醫院高壓氧科收治重型顱腦損傷氣管切開高壓氧治療的患者56例。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組56例。男40例，女16例；年齡22~65歲，平均（44.51±5.23）歲。全部經過頭顱CT或MRI等檢查，符合以下重型顱腦損傷患者標準：①傷后昏迷（格拉斯哥昏迷評分<8）12 h以上，意識障礙逐漸加重或再次出現昏迷；②有明顯神經系統陽性體征；③體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。自發性腦出血4例，腦挫裂傷38例，腦干損傷10例，急性缺氧性腦病4例。所有患者傷后無發熱，氣管切開時間>24 h，血壓控制在 110~160/70~90mmHg（1mmHg=0.133 kPa），生命體征正常平穩。

1.2 治療方法 氧艙為煙臺冰輪氧艙廠制造的彩十牌大型高壓艙，采用計算機自動操艙系統；艙內專用呼吸機為意大利產高壓艙內專用Siaretron 1000型呼吸機[3]。通氣模式：SIMV，觸發敏感度-0.916 kPa（-2 cmH2O）；工作壓力為環境壓力+0.35 MPa；透明軟體封閉式O2治療頭罩（青島科信加壓艙產品有限公司）。采用呼吸機輔助吸氧21例，頭罩吸氧35例。穩定壓力2.4 ATA。加壓時間15min，吸氧時間 60 min，中間間斷吸氧休息 5 min，減壓時間 15 min，治療總時長90min，1次/d，10次為1個療程。所有氣管切開重型顱腦損傷患者在高壓氧治療過程中均采用心電監護儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，MEC-2000）對血壓、心率、血氧飽和度等指標進行實時監測，設定報警水平，出現異常由陪艙醫師、護士及時處理，并定時觀察患者體溫、脈搏、意識和瞳孔變化情況。

1.3 療效標準 ①治愈：癥狀、體征基本消失，肌力運動功能恢復正常，生活自理，恢復工作和勞動能力；②顯效：自覺癥狀好轉，偏癱、失語、精神癥狀基本恢復，能獨立行走；③有效：癥狀減輕，生活尚不能完全自理；④無效：癥狀、體征與治療前比較無變化[4]。

1.4 結果 56例有效（包括有效、治愈、顯效）54例，均順利拔管；無效2例。總有效率96.4%。

2 護 理

2.1 套管護理 常壓下嚴格按照氣管切開術后的無菌操作規程進行。套管用2根系帶各系于套管兩側，以較長的1根繞過后頸，在頸部側方打上死結，松緊度以系帶容納示指為限。密切觀察有無出血跡象，保持局部清潔、干燥。根據分泌物多少及輔料的清潔程度決定換藥次數，一般1～2次/d，被痰液浸濕的紗布隨時更換。切口周圍用0.5%碘伏消毒，2次/d，然后用2層無菌紗布剪成“凹”字形墊于套管下。高壓下保持套管周圍清潔、干燥即可，分泌物多時應注意及時吸凈、排空，保證呼吸道通暢。待高壓氧治療結束后及時予以清理和更換。

2.2 入艙前準備

2.2.1 病情觀察 進艙前對患者的生命體征進行全面評估，常規檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察瞳孔變化，嚴格排除高壓氧治療禁忌證。對陪護非醫務人員進行必要的培訓，如艙內如何安裝/拆卸吸氧頭罩，如何有效吸痰，何時應注意給患者進行保暖等。對于需要使用艙內呼吸機的患者，應由專業醫師進行入艙前評估。危重患者進艙時要有陪艙醫師和護士跟隨，以便有病情變化時可以及時處置。

2.2.2 一般護理 ①對首次進艙患者和家屬發放進艙注意事項，并對有意識患者進行心理護理和安慰，以及必要的健康教育，避免患者因首次進艙而造成緊張的情緒；②進艙前要清理呼吸道內的分泌物，用吸痰器吸干凈口腔內及氣管套管內的痰液，必要時可肌肉注射阿托品0.5mg；③提前給予氣管內滴藥保持氣道濕化，根據患者痰培養和藥敏結果，每次入艙前選擇敏感抗生素加少量0.9%NaCl溶液用注射器在氣管套管口滴入1次即可；④告知患者或陪床采取側臥位，并及時拍背，以利呼吸道分泌物咳出，防止呼吸道堵塞引起窒息；⑤加減壓時氣管套管的氣囊會隨壓力發生壓縮或膨脹，應提前注入壓縮性較差的生理鹽水取代空氣，保證氣囊與氣管壁附著嚴密（空氣也可，但加壓時注意補氣，減壓時注意放氣）；⑥夾閉所帶的各種插管，如胃管、尿管、引流管等，并將患者置于純棉被內，注意保暖，避免受涼；⑦有躁動者可給予適量鎮靜劑，用毛巾將患者的雙手包好，并用繃帶加以適當固定，以免影響治療；對需要使用艙內呼吸機患者，應由專業醫師設定各種呼吸機參數，并使用模擬肺校準后再與患者氣管套管連接妥當。

2.3 入艙后的護理

2.3.1 體位護理 因患者多數昏迷且氣管切開，應避免過多刺激及不必要的搬動，防止氣管出血，保持氣管套管在正中位置。給患者翻身時，必須使其平臥或側臥，頭、頸、驅趕保持同一直線。氣囊充氣以密閉氣管不漏氣為度，并嚴格按要求放氣，避免長期壓迫使氣管出現缺血、潰瘍、出血。

2.3.2 氣管套管的護理 除按氣管切開常規護理外，陪艙人員要掌握正確的吸痰時機、方法和技巧嚴格執行無菌技術。艙內吸痰是利用艙內外壓力差產生的負壓吸引作用，其壓力大小應掌握在表壓40～60 kPa。壓力過小，痰不易吸出：壓力過大，會刺激氣管黏膜，會造成黏膜損傷或劇烈的咳嗽，吸痰完后立即接上吸氧管繼續吸氧。

2.3.3 密切關注病情 加壓時應勻速、緩慢進行，如有意外情況需中止加壓應及時與艙外操艙人員溝通后進行。在正常加壓過程中：①隨時保持患者的正確體位，避免吸氧導管錯位，影響吸氧效果；②有靜脈輸液者，除必要的插入長針頭保證瓶體內外壓力平衡外，應適當調低莫非氏滴壺內液平面；③調整速度當艙壓升至240 kPa，注意觀察患者的呼吸、脈搏、血壓、動脈血氧分壓、經皮氧分壓等指標變化，保持呼吸道通暢；在401醫院高壓氧科，治療壓力一般維持在240 kPa左右，掌握好通風換氣；由于昏迷患者病情危重，病情轉化快，在高壓氧的治療過程中，如果出現高熱、煩躁不安、肺部感染導致呼吸困難等危重情況時，要及時停止治療，必要時緊急減壓出艙給予搶救，或等待患者病情好轉后再繼續接受治療；同時陪艙人員應時刻注意觀察患者有無氧中毒先兆，若出現煩躁不安、惡心、嘔吐、兩眼凝視，面肌抽搐等，應立即停止吸氧并做好減壓出艙的準備；④減壓時，所有引流管和導管均要開放：特別是帶氣囊的氣管套管或氣管插管，減壓前應該將氣囊的氣進行排氣，以免減壓時氣囊膨脹（注水者無須此步操作）；⑤陪艙護士注意調整輸液患者的莫非氏滴壺液面，避免液面下降造成氣體進入血管；⑥減壓時，空氣膨脹吸熱，短時間內艙溫下降較快，應積極予以保暖，開空調送熱風，將溫差降至最低限度，盡量避免因艙內受涼而中斷治療。

2.4 出艙后的護理 ①患者出艙后，護士要詳細觀察患者病情變化和生命體征，確定病情穩定后，再送回病房；②患者在治療期間，能量消耗比較大，為了保證機體所需要的營養成分，應指導患者家屬，給予患者高蛋白高營養高維生素的流質飲食，促使患者的早日康復；③每次進艙后艙內應徹底清潔、通風，消毒液擦拭座椅及地面，艙內空氣消毒機消毒30min，做好高壓氧艙的終末處理工作，以保持艙內的清潔；④患者所用吸氧頭罩，每日用后使用酒精溶液擦拭，待干后備用。

高壓氧能增加氧彌散半徑并提高組織氧儲量,使大腦內毛細血管血氧增加,改善缺血區的缺氧狀態,促進側支循環的生成,使神經細胞功能得以恢復，可作為治療重型顱腦損傷后的主要手段。重型顱腦損傷術后氣管切開患者病情危重，病情變化快，在高壓這種特殊環境中，醫護人員必須小心謹慎，嚴格按高壓氧艙治療的操作規程，入艙前制定詳細的緊急情況處置預案，出艙后及時總結護理經驗、教訓，在艙內規范操作，時刻做到以患者為中心開展護理工作。

[1]Gorur R,Hahoglu A,Uzun G,et al.Effects of hyperbaric oxygen therapy on wound healing after tracheal resection and end-toend anastomoses in rats:results of early observations[J].The Thoracic and Cardiovascular Surgeon,2008,56(6):359-362.

[2]Sahni T,Jain M,Prasad R,et al.Use of hyperbaric oxygen in traumatic brain injury:retrospective analysis of data of 20 patients treated at a tertiary care centre[J].British Journal of Neurosurgery,2012,26(2):202-207.

[3]Lefebvre JC,Lyazidi A,Parceiro M,et al.Bench testing of a new hyperbaric chamber ventilator at different atmospheric pressures[J].Intensive Care Medicine,2012,38(8):1400-1404.

[4]Meyer MJ,Megyesi J,Meythaler J,et al.Acute management of acquired brain injury part I:an evidence-based review of nonpharmacological interventions[J].Brain Injury[BI],2010,24(5):694-705.