血液凈化室規范化管理及感染監測措施

管淑萍

血液凈化室是尿毒癥等患者進行血液透析治療的場所。據報道，在我國依賴血液透析維持生命的患者已超過百萬，每年以10%的人數遞增。他們由于疾病本身和血液凈化治療的有創性等特點均可引起貧血和低蛋白血癥，導致機體免疫功能低下，成為院內感染的高危人群之一。院內感染不僅給血透患者造成痛苦，也增加了醫療費用和法律風險，嚴重者可能導致死亡。因此，規范化管理與感染監測在預防血液凈化醫院感染中至關重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010-03～2012-03在筆者所在科血液凈化室進行長期維持性血液透析的患者156例。男102例，女54例；年齡17～83歲，平均49歲。其中深靜脈置管時間1～22個月。行動靜脈內瘺132例，直接穿刺10例，長期深靜脈置管8例，臨時深靜脈置管6例。

1.2 治療方法 本組患者均行規律性血液透析及血液濾過，血液透析 3次/周，4 h/次，其中做血液濾過 1次/2～4周。機器采用日本東麗-8000血透機，德國貝朗血透機，日本東麗血濾機。透析器選用聚砜膜APS系列；CA.HP150、B3-1.6A，德國金寶8LR，17LR，血濾器采用TS-1.6U。

2 結 果

通過2年的臨床實踐與觀察，發現156例患者中發生感染4例。其中長期深靜脈置管3例，臨時深靜脈置管1例。發生率為2.56%，與前兩年同期5.15%相比有明顯下降。在發生感染的4例患者中，2例深靜脈置管及1例臨時深靜脈置管感染患者，使用抗生素治療無效，給予拔管處理。另外1例長期深靜脈置管感染是由于患者自身血管條件差，無法造瘺，而需要長期置管。當自身抵抗力降低時容易感染，導致感染時，給予抗生素治療有效，無一例因感染而死亡。

3 討 論

3.1 建立健全各種規章制度 建立健全醫院感染管理體系是預防醫院感染的前提[1]。根據衛生部《醫院感染管理辦法》，結合筆者所在科實際，建立了《血液凈化室管理制度》、《血液凈化室醫院感染管理規范》、《血液凈化各類人員職責》、《透析用水與透析液監測標準》、《透析室質量考評標準》，各項責任落實到人。

3.1.1 成立科室感染監控組 由科主任、護士長、質控護士組成，進行各項指標的監測，并設感染控制登記本。各組組長督促和指導治療護士落實醫院感染控制的各項措施，并認真填寫每例患者透析記錄單，記錄治療的經過和醫院感染發生的情況，護士長每周進行質量檢查，并在周例會上講評。及時發現問題，并通過組織討論、分析原因，從而提出整改措施。

3.1.2 加強全科醫護人員感染知識培訓 加強對醫護人員消毒隔離及無菌操作的培訓，并定期檢查、考評、督導制度落實情況。還采取參加學術活動、多媒體課件、專家授課、定期考試等多種形式，提高醫護人員有關醫院感染管理的專業知識，要求醫護人員具有高度的責任感，嚴格遵守診療護理過程中的操作規程，并規范洗手等基本操作。

3.1.3 環境管理 據報道，在血液透析環境和器械上有相對低水平的HBV污染，即使無肉眼可見的血液污染，也有HBV的存在[2]。因此，醫護人員及患者進入透析室前，必須更換專用鞋，專用鞋每日清潔消毒。每個透析單元及治療車上放置快速干手消毒液，保證醫護人員一接觸一消毒，手套一用一更換。透析室空氣用循環風消毒機消毒2次/d，1 h/次，用含氯消毒液擦拭物體表面并濕拖地板3次/d。床單、被套、枕套一人一用一更換。使用一次性穿刺針及管路，并且做好醫療廢物的分類放置。盡量減少人員走動，限制探視人數。被血液污染的被服、儀器、地面等，均須經過1500mg/L含氯消毒液處理、再經500mg/L含氯消毒液消毒后方可使用。

3.1.4 患者的管理 加強血液透析中傳染病患者的管理，是有效減少疾病傳播的重要措施之一。因此，必須重視相關傳染病的篩查，及時發現透析患者中的傳染病患者。首次透析必須篩查乙肝表面抗原、丙肝抗體、艾滋病病毒抗體、梅毒螺旋體抗體，陽性患者進行專機透析，物品、器材專用，并復查1次/3個月。急診患者設急診透析區，透析器一次性使用，機器用后嚴格消毒。傳染病患者與非傳染病患者分室、分機透析。感染區患者的透析器不得重復使用。病毒性肝炎患者使用過的廢棄物，消毒處理后毀型，由專人負責送到指定地點。肺結核血液透析患者到指定醫院透析。

3.1.5 留陪人員管理 限制留陪人員，根據患者病情確定留陪，一般病情患者不需要留陪，治療護理操作時禁止留陪，以減少室內的污染機會[3]。

3.1.6 醫療廢物管理 血液凈化室醫療廢物的種類主要包括感染性、損傷性、化學性廢棄物等，均按分類程序處理。回血完畢后，將穿刺針、透析器、管路等分別放入無破損、外包裝無污染的專用密閉容器內，12 h內由專門人員送到指定地點。陽性指標患者廢棄物應即刻放入盛有黃色醫用垃圾袋的垃圾桶內，被體液、血液污染的污物桶先用含氯消毒液浸泡30min再清洗。

3.2 預防血管通路的感染 血管通路的感染常常是導致導管拔除或者內瘺堵塞，甚至患者死亡的重要原因[4]。主要表現在導管或內瘺周圍的紅、腫、熱、痛。或者導管周圍有滲液，甚至膿液。患者出現發熱，最重要的是在血液細菌培養中有細菌生長。感染的原因可能有患者自身因素的存在，也可能與醫護人員的不當操作有關。因此，對各種導管的使用及內瘺穿刺，均須嚴格遵守無菌操作規程。其中，留置深靜脈導管者，每次透析時均給予穿刺口換藥，透析過程中，用吉爾碘紗布包裹導管連接處；透析結束后，更換肝素帽，用碘伏紗布包裹導管口；穿刺處用吉爾碘消毒待干后再粘貼敷料。每次操作前均要求操作人員戴口罩，手消毒后戴無菌手套，拆除肝素帽后即連接管道，盡量減少導管直接暴露在空氣中的時間。告知患者注意避免導管打折或滑脫，淋浴時避免浸濕導管。此外還需常規監測患者體溫變化，如有發熱，及時尋找發熱原因，排除導管感染。一旦感染及時使用抗生素，使用抗生素無效時可考慮換管或拔管。臨時留置導管的時間不超過3個月。

3.3 做好血液凈化室的感染監測工作 監測工作被認為是預防醫院感染的基石，在一項控制醫院感染的方案中，至少要把25%的努力放在醫院感染的監測上[5]。因此，設有專責護士，負責監測血液凈化室的消毒隔離制度的實施、監測，并做好登記。

3.3.1 水處理系統的消毒管理 透析用水質量是保證透析療效和減少并發癥的關鍵。電導率正常值約10US/ml，反滲水的pH值應維持在5～7的正常范圍。反滲水細菌培養1次/月，要求反滲水細菌數<200 cuf/ml，內毒素監測1次/3個月，要求細菌數<200 cuf/m l，內毒素<2 EU/m l，化學污染物測定1次/年，軟水硬度及游離氯檢測至少1次/周。采樣部位為反滲水輸水管路的末端。透析機至少檢測1次/年[6]。

3.3.2 透析液細菌培養的監測 透析液應由濃縮液 （或干粉）加符合質控標準的透析用水配置，并由經過專業培訓的血透室護士實施，做好配置記錄，專人核查登記。透析液細菌培養1次/月，取透析器出入口，要求細菌數<200 cuf/ml。

3.3.3 工作人員監測 工作人員防止銳器刺傷，污染的針頭置入利器盒內，由專人負責送到指定地點，每年必須對醫務人員進行抗乙肝表面抗原檢測，抗體陰性者注射乙肝疫苗，抗原陽性者不宜從事血透工作。檢測工作人員手的消毒質量，隨機采取正在操作的工作人員手拭子，細菌培養1次/月，要求細菌數<5 cuf/cm2。

3.3.4 物體表面細菌培養的監測 透析室桌面等物體表面進行細菌培養1次/月，要求細菌數<5 cuf/cm2。

3.3.5 其它感染監測 定期檢測各種消毒液濃度殘余濃度是否合格：每月的監測項目必須達標。使用中的消毒液細菌菌落總數<100 cuf/ml，不得檢出致病微生物，如乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、沙門菌等。空氣培養監測1次/月，要求細菌數<200 cuf/m3。

總之，透析患者免疫功能降低，易于感染。感染是導致透析患者死亡的第二大原因[7]。醫院感染不僅直接影響患者的預后，甚至會導致患者死亡，且消耗醫療資源，造成大量人力財力的浪費。通過建立健全各種規章制度，凈化透析環境，做好傳染病患者的管理，加強護理管理，預防血管通路的感染，合理應用抗生素，加強透析質量控制，嚴格感染監測，可使醫院感染率明顯下降。

[1]馬成云，李 波.醫院感染的預防與控制[J].中華醫院感染學雜志，2005，15(5):651.

[2]肖遠莉.血液透析室醫院感染危險因素的預防與控制[J].中華醫院感染學雜志，2009，1(11):1356.

[3]林 波，彭文平，唐 勇.床旁血液凈化30例的護理管理[J].中國誤診學雜志，2008，8（32）：7956.

[4]楊 勇，宋學權.血液透析深靜脈長期留置導管并發感染分析[J].現代中西醫結合雜志，2007，16(4):464.

[5]王素玲，張朝元，邢紅霞.醫院感染的誘因及預防措施[J].國外醫學護理學分冊，2002，21(1):15-18.

[6]丁小強，馬志芳.血液凈化標準操作規程[M].北京：中華人民衛生部，2010.22223，30231.

[7]梅長林，葉朝陽，趙學智.實用透析手冊[M].北京：人民衛生出版社，2003.560-569.