缺血性卒中住院患者的腎功能研究

陳 捷，唐 澍

(北京積水潭醫院，北京100035)

據世界衛生組織統計，我國腦血管疾病的發病率和病死率已居世界首位。中國MONlCA方案研究顯示，我國出血性腦血管疾病年發病率平均為65.0/10萬，缺血性腦血管疾病平均為 111/10萬［1］。慢性腎臟病(CKD)是指各種病因導致的慢性腎臟損害，目前已成為人類面對的重要公共健康問題。國外數據顯示，美國成人 CKD患病率為11%［2］。國內腎病專家統計北京市流調抽樣CKD患病率為10.16%［3］。有報道早期腎功能損害即可明顯增高卒中的發病風險［4］。因此，腦卒中患者的CKD篩查越來越受到重視，本研究報道了北京積水潭醫院2010年1～12月缺血性卒中住院患者的CKD發生情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1～12月在北京積水潭醫院住院的缺血性卒中患者334例。入組標準:符合腦血管病的診斷標準。按照全國第四次腦血管會議制定的腦血管疾病分類(1995)腦血管疾病診斷標準［5］。腦血管疾病分為出血性卒中、缺血性卒中、短暫性腦缺血發作(TIA)等，其中出血性卒中包括腦出血和蛛網膜下腔出血;缺血性卒中包括腦梗死和腦栓塞。診斷依靠患者臨床表現及分別為頭顱計算機斷層掃描(CT)、腦血管計算機斷層掃描(CTA)、頭顱磁共振成像(MRI)、腦血管磁共振成像(MRA)或經顱多普勒超聲(TCD)檢查予以確診，本研究僅涉及缺血性卒中及TIA。根據患者年齡將患者分為兩組:老年組(65歲以上)227例，男137例、女90例，年齡65～96(77.62±7.26)歲。其中，合并高血壓179例，糖尿病85例，冠心病104例，高脂血癥149例，感染82例，血管狹窄88例，心律失常25例。成年組(65歲以下)107例，男86例、女21例，年齡42～64(56.26±4.94)歲。其中合并高血壓83例，糖尿病40例，冠心病23例，高脂血癥77例，感染21例，血管狹窄47例，心律失常5例。

1.2 研究方法 收集符合入組標準的患者一般資料以及合并疾病。肌酐清除率的測定在我院檢驗科完成。測定儀器為日立7600型全自動生化儀。CKD評判標準按照根據美國腎臟基金會在2002年制定的K/DOQI(慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南)將CKD定義為:①腎臟損害(腎臟的結構與功能異常)伴或不伴有腎小球濾過率(GFR)下降≥3個月;②GFR＜60 mL/(min·1.73 m2)超過3個月，伴有或不伴有腎臟的損害［6］。根據腎臟病飲食改良簡化公式(MDRD)估算GFR值。

1.3 統計學方法 采用SPSS11.5統計學軟件進行數據處理，組間計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。將患者的一般資料(性別、年齡)以及合并疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、感染、血管狹窄、心律失常、腫瘤)等兩組比較后，進行Logistic多元回歸分析。以P≤0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 CKD患病率 CKD發生率為18.56%(62/ 334)，其中老年組CKD患者51例(22.47%)，成年組CKD患者11例(10.28%)，老年組CKD患者患病率高于成年組(χ2=7.14，P=0.008)。

2.2 腦卒中患者CKD危險因素 本研究伴發疾病眾多，包括高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、血管狹窄、感染、腫瘤等。我們將所有患者分為CKD組以及非CKD組，將上述合并疾病以及患者一般資料(性別、年齡)進行χ2檢驗或t檢驗后，將有顯著差異的變量做進一步的Logistic多元回歸分析，以推測腦卒中患者CKD的危險因素，結果進入Logistic多元回歸分析的變量有年齡、高血壓、冠心病、感染、心律失常。進一步Logistic多元回歸分析發現，年齡(OR=1.04，95%CI:1.02～1.07，P=0.003)和高血壓(OR=2.86，95%CI:1.15～7.14，P=0.024)是腦卒中患者CKD的危險因素。

3 討論

臨床實踐已經證實腦血管疾病是終末期腎衰竭(ESRD)最常見的并發癥之一，是尿毒癥患者的主要死亡原因。有學者進行了長達11 a的臨床研究，發現與1995年比較，2006年ESRD患者發生腦血管疾病的比例明顯上升。同時，越來越多的臨床研究結果顯示CKD與各種血管病具有明顯的關系。MacWalter等［7］發現伴有腎損傷的急性腦卒中患者的長期生存率較低。對31項前瞻性臨床試驗的薈萃分析顯示，eGFR＜60 mL/(min·1.73 m2)是發生卒中的獨立危險因素［8］，國內也有相似發現［9］。前期國內首次針對腦血管疾病住院患者的CKD調查在上海完成，在1 014例腦血管疾病住院患者中GFR＜60 mL/(min·1.73 m2)的占26.1%［10］。

目前國內外關于腎臟損害的臨床研究大多局限于血肌酐的測定，較少使用GFR評估，且評估腎功能的公式版本各不相同。由于缺血性腦卒中患者的年齡、血白蛋白、血尿素氮等對GFR的影響，故本研究選擇MDRD評估患者腎功能［11，12］，以盡量避免上述因素的影響。我們的研究結果顯示，334例住院缺血性卒中患者中符合CKD診斷標準的患者比例為18.56%，提示對腦血管病患者，不僅要重視腦血管病的診斷和治療，而且還應重視患者的腎功能狀況。

臨床研究已經證實高血壓是心腦血管病的危險因素，而長期的隨診發現，隨著診室血壓的升高，ESRD的發生率也明顯增加。在重度高血壓患者中，ESRD發生率是正常血壓患者的11倍以上，即使血壓在正常高值水平也達1.9倍［13］。這提示高血壓在腦卒中、腎臟病的發生中具有重要的作用。我們的研究結果也證實了這一點，Logistic多元回歸分析顯示高血壓是缺血性卒中發生CKD的危險因素。由于高血壓是可以預防和控制的疾病，因此，早期發現，及時治療有助于減少腦卒中和CKD的發生。此外，我們的研究結果顯示年齡是缺血性卒中發生CKD的危險因素。由于年齡是臨床中的不可控因素，因此在面對老年缺血性卒中患者時我們更應重視其腎功能，及時篩查，合理治療，選擇更小腎毒性的藥物。

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