預防術后腸粘連的研究進展

龔土平，姜淮蕪，李宗林

(瀘州醫學院附屬醫院，四川瀘州646000)

腸粘連是腹腔、盆腔手術術后常見的并發癥，在各種腹腔手術的患者中，90%的患者會發生術后腸粘連，進而導致腸梗阻的幾率高達60%～70%，除引起腸梗阻外，15%～40%的骨盆粘連會導致不孕癥，同時腸粘連還與慢性腹痛有關，而且腸粘連還增加了腹腔再次手術的難度［1］。因此術后腸粘連作為一種重要的術后并發癥，影響到人們的生活及健康。為預防術后腸粘連，國內外做了大量的工作，傳統的預防措施包括:減少損傷、避免異物存留于體腔及改進手術方式等。此外目前使用各種防粘材料預防腸粘連成為當前研究的熱點。盡管各種預防措施的運用，使術后腸粘連的發生率大大降低，但是這些方法也存在一些問題，現將目前國內外預防腸粘連的現狀作一綜述。

1 腸粘連的發生機制

目前術后腸粘連的發生機理尚不完全清楚，粘連的過程涉及腹膜的損傷修復，炎癥細胞、炎癥因子的滲出，纖維蛋白生成及溶解失衡、膠原蛋白合成增加、各種細胞的遷移和增生等多種因素。有學者證實神經系統在腸粘連的形成過程中也起著重要的作用［2］。目前，大多學者公認的是損傷、炎癥學說。任何原因引起的腹膜損傷，均可以導致炎癥介質的滲出，而滲出液中纖維蛋白原及纖維蛋白的析出，成為形成術后腸粘連的基礎。當纖維蛋白生成的速度大于纖維蛋白的溶解作用時，腸粘連就發生了［3，4］。通常來說，在早期5 d內，纖維蛋白的溶解作用，可以防止腸粘連的發生，這段期間內，一般不會發生腸粘連。但是5～7 d后，如果纖維蛋白不能溶解，那么臨時的纖維蛋白基質就會逐漸變成永久性的組織，腸粘連便不可避免。在纖維溶解系統中，有兩個關鍵的細胞活性因子:纖溶酶原活化因子和尿激酶樣纖維蛋白溶酶原激活劑，它們主要的作用是激活纖溶酶，而纖溶酶具有強大的溶解纖維蛋白的作用。與此同時，凝血系統的激活可以導致凝血酶的激活，而凝血酶的激活則可以促進纖維蛋白酶原向纖維蛋白轉換，這些細胞活性物質在腸粘連的形成過程中起著重要的作用。

2 腸粘連的預防

腸粘連的預防主要是針對腸粘連發生的不同環節及機理，采取各種措施，以達到防止術后腸粘連的目的。

2.1 一般原則 臨床上造成腸粘連主要原因是手術的創傷、局部組織缺血，術后的腹腔感染、腹腔異物的殘留，因此術中我們必須遵循以下原則以達到防止腸粘連的目的:①盡可能的減少術中的損傷，避免過多的不必要的損傷;②嚴格無菌操作，同時避免腸腔內容物及膽汁等流入腹腔;③避免腹腔內異物的殘留，應盡量使用無淀粉粒的手套，或進入腹腔前，用生理鹽水沖洗手套;④避免使腹膜干燥及用過熱的灌洗液、過度電灼;⑤減少缺血的組織，不做大塊縫扎，疑有缺血的部分應用大網膜覆蓋。以上原則是外科手術所必須遵循的原則，也是預防術后腸粘連的重要方法。但以上方式并不能完全防止腸粘連的發生，因為任何手術都會有創傷，有創傷就有發生腸粘連的可能。

2.2 改變手術方式 ①微創手術:自從1987年世界上第一例腹腔鏡膽囊切除術開展以后，外科手術的方式發生革命性的轉變，目前腹腔鏡幾乎已能開展腹部外科中所有的手術。腹腔鏡技術在腹部外科手術中的應用日益普及，使術后腸粘連發生率大幅下降。盡管各種腹腔鏡手術與傳統開腹手術的術后腸粘連發生率有所不同，但是總的來說，腹腔鏡術后腸粘連的發生率遠低于傳統開腹手術。腹腔鏡手術一方面減少手術的創傷。另一方面腹腔鏡手術建立的氣腹減少了腹膜與腹腔組織接觸的機會，從而防止了腸粘連的發生;②腸管排列法:通過對腸管的排列，可以有效地防止腸粘連后形成腸梗阻，故應用于臨床。然而這種方法有時會導致腸瘺及腹腔膿腫的形成，而且增加了手術的難度，故其推廣應用受到一定限制;③術后腹膜的處理方式:手術后如何讓處理腹膜也可影響腸粘連的發生。Whitfield等［5］應用新西蘭大白鼠制造的動物模型，發現關腹膜的實驗組較不關腹膜的對照組，腸粘連的發生率明顯降低。但是近年來有報道顯示，不關腹膜并不能降低腸粘連的發生率，同時還增加傷口裂開的可能，故這種方法的應用尚值得商榷。

2.3 藥物預防 根據腸粘連發生機理，預防腸粘連的藥物主要包括:抗炎藥物、抗生素、抗凝血藥、纖維蛋白溶解藥等，雖然目前用于預防腸粘連的藥物雖然很多，但是運用藥物預防腸粘連尚存在很多的問題:一方面各種藥物預防腸粘連的效果尚不能肯定，另一方面這些藥物增加術后不良反應的發生，比如創面的滲血，傷口的愈合延遲等，因此藥物預防腸粘連在臨床上尚未得到推廣。

2.4 防粘材料的應用 藥物預防腸粘連存在的問題，使人們迫切的希望開發出另一類確實有效，且沒有毒副作用的產品來預防腸粘連，目前使用腹腔內防粘材料預防腸粘連成為當前研究的熱點，對此國內外進行了大量研究。腹部手術關腹之前，在手術創面上覆蓋各種屏障隔離物，可以使創面各自愈合，防止在纖維蛋白形成的時期創面與周圍組織粘連在一起［6］，是各種生物防粘膜預防術后腸粘連的基本原理。目前用于預防腸粘連的生物膜有以下幾種:①透明質酸納:目前研究最多并為廣為應用的是可吸收防粘膜是透明質酸納。術后在手術區域涂上透明質酸鈉或滴注0.5%透明質酸鈉凝膠，可在腹膜修復期形成一種暫時性屏障，對防止術后纖維粘連的形成效果顯著;一般來說它可以在7 d內在人體內吸收，28 d內可以排除體外，因此透明質酸納作為一種安全有效方法而被廣為應用。此外透明質酸鈉還可以抑制術后出血和滲出、減少纖維蛋白沉著、抑制炎癥細胞遷移和吞噬作用，促進間皮細胞層的生長，達到生理性修復目的。對此國內外已有大量的研究，范顯文等［7］通過對60例腹部手術患者進行臨床治療和觀察，均隨訪12個月。結果發現，60例使用透明質酸鈉的患者，均未發生腸粘連以及與應用醫用透明質酸鈉有關的腹腔感染和藥敏反應。因此，應用醫用透明質酸鈉預防腹部手術后腸粘連具有顯著的效果，同時也是安全有效的。Kumar等［8］通過對6個實驗的系統回顧證實，透明質酸鈉不但可以降低術后腸粘連的發生率還可降低術后腸粘連的發生范圍。②氧化再生纖維:氧化再生纖維素是最先被應用于臨床的可降解膜，在很長一段時間內被作為一種止血藥而應用，這種材料可以在2周內自己降解，并被吸收，它在很多的開腹及腹腔鏡隨機對照試驗中被證明是有效及安全的。為了評估氧化再生纖維的有效性，Ahmad等［9］對11個相關的隨機對照試驗進行了meta分析證實氧化再生纖維在開腹及腹腔鏡手術中預防腸粘連都是安全有效的。③幾丁糖:幾丁糖廣泛存在于甲殼類動物的外骨骼及真菌細胞壁中。其預防術后組織粘連的主要機制是其生物屏障作用及潤滑作用，同時它還可以選擇性促進上皮細胞、內皮細胞生長而抑制成纖維細胞生長的生物學特性，從而促進組織生理性修復，抑制疤痕形成，減少組織粘連。另外，幾丁糖還具有局部止血作用及抑制血纖維蛋白束形成，從而減少了因血腫機化而造成的組織粘連。而且可促使腸管水腫迅速緩解，利于術后胃腸功能及早恢復。陳燕等［10］通過對15個RCT進行薈萃分析發現應用幾丁糖的患者腸管通氣時間和術后腸粘連的發生率低于常規治療組。同時幾丁糖也可與其他防粘材料結合預防腸粘連，Lauder等［11］應用改良的幾丁糖—右旋糖酐防粘膜，進行動物實驗，結果發現這種生物膜預防腸粘連療效顯著。④聚乙二醇:抑制腹膜炎癥反應及纖維蛋白的合成以減少粘連。當含有聚乙二醇的液體樣凝膠涂抹在創面上時，可以在創面上形成一種水凝膠膜，這種膜會在體內存在5～7 d后慢慢被吸收，最后從腎臟排出。Altinli等［12］通過隨機大白鼠的隨機對照試驗比較透明質酸、氧化再生纖維3種材料的預防腸粘連的效果，結果發現聚乙二醇在預防腸粘連過程中具有明顯的優勢及效果。然而這類防粘產品的缺點是凝膠的制作過程復雜，而且必須完全覆蓋受創組織，同時這種產品的價格昂貴限制了其臨床應用。⑤羧甲基纖維素(鈉):羧甲基纖維素是一種高分子糖類，纖維素的衍生物，其可吸收性的機理尚不明確，常常被用來與幾丁糖、透明質酸與聚乙二醇等結合來制作防粘膜。它和聚二乙醇結合形成的材料，可以抑制創面處纖維蛋白和血栓的形成。此外，Lopes等［13］把幾丁糖和羧甲基纖維素結合在一起制成防粘膜預防腸粘連。Lalountas等［14］將阿伐他汀及羧甲基纖維素結合在一起制成防粘材料，在大鼠實驗中這種材料具有明顯的防粘作用，有很好的臨床應用前景。⑥聚乳酸:聚乳酸在遇到水時可以迅速形成膜，可以貼附在組織創面，達到防止組織粘連的目的［15］。這種材料在體內吸收較緩慢，有時需6個月才能從體內完全排除。它的最終代謝產物是CO2，最終從呼吸系統排除體外。⑦膨化聚四氟乙烯:已用于血管移植數年，因其非血栓源性及非免疫源性，近年用于預防粘連，膨體聚四氟乙烯是一種不可吸收的薄膜，在一些臨床研究中，這種薄膜被證實防止腸粘連是有效的，但是由于其在一段時期后需要被移除，使它的應用在一定范圍內被限制。⑧纖維蛋白膠:纖維蛋白膠是一種生物材料，它由人纖維蛋白原及牛凝血酶、鈣離子、凝血因子XⅢ組成，雖然這種材料可以在一定程度上預防腸粘連，但是因為這種生物類制品會增加感染其他疾病的幾率，使人們逐漸放棄了這種材料的使用。目前防粘材料的研究是當前預防腸粘連研究的熱點，也取得不少成果，但是目前很多的研究還處在動物實驗階段，國內外被批準可以用于臨床的防粘材料并不多。同時這類產品大多價格昂貴，如何開發出一種安全有效、經濟實用的產品是這類研究目前所需要面臨的問題。

2.5 腹腔灌洗液預防腸粘連 ①晶體溶液:晶體液灌入腹腔，通常被用來防止腸粘連，最常用的是生理鹽水。晶體溶液可以迅速被腹膜腔吸收，30～50 mL/h。因此，術后24 h常可以被完全吸收，腹腔鏡手術中晶體可以減少CO2引起的腸粘連［4］。Binda等［16］發現，冰鹽水灌洗腹腔可以一定程度上減少術后腸粘連。但是也有研究表明晶體溶液并不能降低腸粘連［17］。②右旋糖酐:右旋糖酐是一種高分子聚合物，是由不同數目的葡萄糖分子聯合而成的混合物，腹腔術后腹腔內灌注右旋糖酐(7%～10%，100～200 mL)，覆蓋漿膜受損腸管表面，可以稀釋、減少局部纖維蛋白濃度，保護局部纖維蛋白溶解酶原激活物，干擾多形核白細胞表達粘連分子，故有明顯的預防作用。③甘油:一種黏稠的可吸收生物液體，腹腔給藥后，可通過阻止纖溶酶原激活劑由創面移走而防止粘連形成;目前動物實驗已證實這種液體可以預防腸粘連，但是尚無臨床研究的報道。④4%艾考糊精:艾考糊精是一類葡萄糖分子的聚合物，在手術結束時，以1 000 mL 4%的艾考糊精沖洗腹腔，并讓之在腹腔停留幾天，可以起到明顯的預防腸粘連的作用，在歐洲艾考糊精已被批準用于開腹及腹腔鏡手術中以預防腸粘連。同時這種產品價格便宜，值得臨床推廣應用。此外近年國外尚有研究蜂蜜、牛的羊水預防術后腸粘連的報道［18，19］。術后應用各種液體沖洗腹腔，不僅可以帶走術中創傷產生的炎性介質，也可以起到一定的屏障隔離作用，作為隔離屏障，液體更可以不受手術部位的限制，而更好覆蓋在創面上。然而因為腹腔強大的吸收功能，沖洗液體很快被吸收，因此其防止術后腸粘連作用非常有限。

2.6 術后護理措施 術后的護理對防止腸粘連有著重要的作用。通過術后對患者活動、飲食等進行科學的護理指導，可以在很大程度上促進術后患者胃腸功能的恢復，從而達到預防術后腸粘連的目的。

綜上所述，盡管目前針對術后腸粘連的預防方法很多，但尚沒有一種確實有效的方法可以達到完全防止腸粘連的發生。因此我們認為綜合治療應當成為目前的預防腸粘連的主要策略，即在遵守一般原則的基礎上，應用確實有效的防粘材料，同時術后加強預防腸粘連的護理措施，從而達到有效預防腸粘連的目的。盡管這些方法可能尚不足以完全防止腸粘連的目的，但是綜合運用以上方法必定能減少腸粘連的發生率。

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