介入血管成形術治療下肢動脈硬化閉塞癥療效觀察

殷世武，潘升權，項廷淼，高宗根，張慧林，王 菊

(合肥市第二人民醫院，合肥230011)

下肢動脈硬化閉塞癥是一種常見病、多發病。發病率隨社會老齡化、生活水平的提高以及診斷技術的不斷進步而呈逐年增加趨勢。常規內科藥物治療只能暫時緩解癥狀，不能根本解決下肢缺血問題。由于血管內病變的彌漫性，多數患者確診時往往已不適合行外科手術搭橋。近年來介入治療已逐漸成為臨床治療下肢動脈閉塞性疾病的首選治療方法［1，2］。2008年1月～2011年6月，我們采用介入療法治療下肢動脈硬化閉塞癥患者22例，療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 22例下肢動脈硬化閉塞癥患者，男17例、女5例，年齡(73.5±3.2)歲。術前均經彩色多普勒或MRA確診，其中單純髂動脈或股動脈狹窄或閉塞2例，單純腘動脈以下動脈狹窄或閉塞5例，股淺動脈狹窄或閉塞合并腘動脈病變15例。23例患者臨床癥狀均表現為下肢皮溫降低、間歇性跛行，嚴重者出現靜息痛甚至末端肢體缺血壞死。其中1例患者為車禍碾壓傷導致髂動脈閉塞，1例為右髂動脈覆膜支架植入術后導致左髂動脈閉塞。合并有高血壓病11例，2型糖尿病6例，吸煙6例，腦梗死4例，冠心病或房顫5例，血脂異常1例。吸煙指現在或曾經規律吸煙，≥10支/d持續1 a以上，現戒煙＜5 a。Fontaine分期Ⅱ期4例，Ⅲ期6例，Ⅳ期13例。發病時間3 d～2 a，平均7個月。踝肱指數(ABI)為0.52±0.12。

1.2 治療方法 介入術前給予抗凝、擴張血管等對癥處理。并行彩超或MR血管造影檢查(MRA)初步明確下肢血管狹窄段位置及程度，根據檢查結果選擇介入入路及制定相應的治療方案。9例股淺動脈及以遠閉塞者采用順行同側股動脈穿刺，13例髂動脈或股淺動脈起始部閉塞者采用逆行健側股動脈入路穿刺。局麻下采用改良Seldinger技術穿刺成功后，引入導管鞘，經導管鞘給予全身肝素化(4 000 U)，將導管置于患側股動脈采用步徑法行患側動脈順行造影，明確狹窄或閉塞段的部位、程度、長度以及遠端是否有流出道。造影時造影劑的劑量及壓力要足夠，防止由于造影劑劑量不足或注射壓力不夠產生遠端顯影不良的假象。造影明確病變部位后送入4 F單彎導管配合超滑導絲進行病變部位開通，采用路徑圖引導將導管頭端抵在閉塞段近端，用超滑導絲進行試探性開通，當導絲進入閉塞段時跟進導管，如導絲進入內膜下，應在路徑圖引導下進入流出道時旋轉導管試探著讓導絲進入真腔。對膝下小血管病變的患者如單彎導管配合0.035英寸導絲操作困難時，同側順行穿刺者可采用微導管配合微導絲進行血管成形術，往往能提高開通的成功率，減少手術時間。開通成功后選用不同直徑(2～6 mm)的球囊用壓力泵行病變段擴張術，擴張時間維持3 min，膝下病變盡可能一次成形，避免多次擴張導致血管痙攣，膝上病變擴張后造影如發現血管狹窄程度60%以上或有夾層形成影響血流者可采用血管支架植入。支架選擇以直徑大于鄰近正常管徑的20%，支架長度超出病變長度40% ～60%，如支架置入后仍有狹窄＞20%或支架擴張不滿意，則可行支架內球囊后擴張。

膝下動脈長段閉塞或再通后造影提示血管再通不理想的患者，擴張后可放置溶栓導管溶栓，溶栓3 d后再次造影復查血管再通情況，若再有相應部位狹窄大于70%，則再次行球囊導管擴張。有外科手術指征不適宜行介入血管成形術的患者，行相應的血管搭橋術。

術后常規預防感染、水化等，并給予抗凝、祛聚等治療3～5 d，然后口服阿司匹林或氯吡格雷6～12個月。高血壓及糖尿病患者要嚴格控制血壓及血糖。術后分別3、6、9、12、18、24、30、36個月。復查血管搏動情況，彩色多普勒血流超聲檢查和(或) MRA，觀察血管治療后血流通暢情況，若有血管再狹窄或閉塞，即再次入院行相應的介入治療。

2 結果

2例病變位于腘動脈以上者均為髂動脈病變，其中狹窄1例、閉塞1例，行單純PTA治療1例，球囊擴張后放置血管支架1例。股動脈病變共17支血管，其中12處狹窄均用單純球囊擴張治療，5處閉塞中4處放置支架，1處采用內膜下成行并放置血管支架。腘動脈及以下分支病變20支血管，均行球囊擴張術，18例手術成功，2例失敗，均為下肢分支血管長段閉塞，造影及溶栓后造影均無流出道。

手術成功的20例患者的24條病變血管于術后3 d內出現不同程度的疼痛緩解和皮溫增高，其中18例患者癥狀明顯改善，另2例患肢于介入術后1～3個月行患肢截肢手術(截肢平面明顯降低)。開通失敗的2例術后即轉入骨科行截肢術。術后6周22支病變血管保持通暢，術后3個月及半年的再通率分別為59%和51%。術后1周ABI為0.85± 0.17，明顯高于術前(P＜0.05)。

本組術中并發癥有2例術后出現穿刺區周圍皮下滲血，經壓迫止血后治愈;1例出現急性腎功能衰竭，經對癥處理后治愈出院;1例高齡患者術后出現心腦血管意外而死亡。

3 討論

下肢動脈閉塞性疾病是一種常見病、多發病。其中以動脈粥樣硬化最為常見。隨著生活水平的提高，高血壓、糖尿病、血脂異常等導致動脈粥樣硬化的疾病發病率日趨增高，下肢動脈硬化的發病率也在日益增高。下肢動脈閉塞以股、腘動脈為主，尤其是動脈粥樣硬化導致動脈閉塞常先累及股、腘動脈，而糖尿病導致的周圍血管病變則以膝下小血管為主。國外研究報告股、腘動脈閉塞占下肢病變的60% 左右。近年來隨著介入器材的改進、治療技術的飛速發展，使得介入治療在下肢動脈粥樣硬化閉塞癥的臨床治療中發揮著越來越重要的作用［3］。

對于下肢動脈閉塞患者，其治療的基本原則為控制疾病的發展、促進側支循環、改善下肢供血、減輕缺血性疼痛和處理缺血性潰瘍。介入治療下肢動脈閉塞性疾病的可行性和優越性越來越得到人們的認可。本組患者均系動脈硬化性疾病，病程長、狹窄程度高，但經過積極治療，僅4例患者最終選擇截肢，其余患者均取得較滿意療效，表現在下肢血供增加、部分潰瘍愈合等，基本達到了治療目的，且具有微創、并發癥少、可重復性等特點。4例截肢的患者中的2例患者經過介入治療后明顯減低了截肢平面，改善了術后的生活質量。但值得提出的是本組患者遠期通暢率略低于國內外文獻報道，分析其原因可能與本組病例高齡患者居多，病程總體較晚有關。遠期發生再狹窄或閉塞的患者基本處于終末期(FontaineⅣ期)。因此筆者認為對于動脈狹窄或閉塞的患者，若存在下肢缺血癥狀，且動脈造影檢查提示狹窄程度影響血流動力即應積極行介入治療，以期提高遠期通暢率，改善患者生活質量。

目前，針對下肢動脈閉塞癥的介入療法較多［4，5］，療效也能令人滿意。但介入療法并非無所不能。對股腘動脈病變，2008年的治療指南上指出:對于腔內支架治療大西洋協作組(TASC)分期為A期及B期的首選介入腔內治療，TASC分期為C、D期的患者應優先考慮外科手術治療，因其手術的遠期通暢率要高于腔內治療。我們認為對早期病變介入治療具有不可替代的優勢;晚期長段病變患者往往合并有其他的疾病而成為外科手術的禁忌或相對禁忌證，介入治療也是不錯的選擇。當然對不適宜行介入治療的患者，也不應盲目地行介入治療。在進行介入治療時也應該做好前期評估，術中操作時要精細，注意對周圍血管的保護。對于存在手術高危因素的患者，可適當放寬適應證的范圍，從而保證其治療效果。介入治療方法應以球囊擴張為主，膝下長段閉塞在選擇球囊時應盡量選擇長球囊一次擴張成形。這樣可減少短球囊(長度40 mm或60 mm)擴張的次數，降低球囊擴張時球囊兩端對內膜牽拉造成內膜撕裂、夾層的風險，縮短總手術時間，加快手術進程，降低手術風險［6］。對于血管腔內支架置入應從嚴把握其適應證，不但可以降低患者費用，而且降低了血管遠期再狹窄率，且支架置入術后再狹窄處理效果均不理想。對于術后留置導管溶栓的選擇，可以從寬掌握其適應征［7］，考慮原因主要有以下三點:①腘動脈以下的下肢動脈在經過侵襲性操作后會有部分急性血栓形成;②動脈硬化經過球囊擴張或支架置入后會有部分斑塊或血栓脫落，導致遠端急性血栓形成;③一般動脈硬化閉塞的患者因血流不暢也會導致急性血栓形成［8］。本組患者中的介入治療后有存在2例患者造影發現其下肢血管完全閉塞，無明顯流出道，但考慮及下肢癥狀加重時間較短，故置入溶栓導管溶栓3 d后再次造影發現有明顯的流出道顯影，并最終為患者成功實施介入手術而達到保肢的目的。以此，介入血管成形術配合導管溶栓治療，可以提高術后患者的再通率。但在溶栓治療的過程中應注意無菌操作及溶栓導管的保護，避免因留置導管而增加其并發癥的發生率。

下肢動脈介入治療的入路一般多采用動脈穿刺，穿刺路徑常用為股動脈，也可采用橈動脈或肱動脈。在選擇順行穿刺還是逆行穿刺時，我們體會符合以下要求:①便于操作。②可同時處理多處病變。對于明確的單側肢體單純股淺、腘或膝下血管病變，一般選擇采用同側順行穿刺。順行穿刺的優點在于縮短了操作路程，增加了導管導絲的扭控力，從而提高了手術成功率。但在行順行穿刺成功后放置導絲時應注意觀察明確導絲進入股淺動脈內才能放置導管鞘，防止導絲進入股深動脈內。對于雙下肢單純病變，如為雙髂動脈，可采用健側股動脈穿刺，如為雙股腘動脈或小腿動脈。對于留置導管時間較長的患者拔管時可以采用血管閉合器閉合穿刺點，從而減少并發癥的出現。

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