乳酸檢測在新生兒窒息診斷及預后評估中應用的研究進展

劉曉丹，張敏敏，申亞利,安力彬

(吉林大學護理學院兒科護理教研室，吉林 長春 130021)

新生兒窒息是導致新生兒死亡及神經(jīng)系統(tǒng)損傷的重要原因。對新生兒窒息的早期診斷及預后評估已成為新生兒醫(yī)學研究的熱點問題。以往依據(jù)Apgar評分對新生兒窒息進行診斷，仍不能顯著降低新生兒窒息的神經(jīng)系統(tǒng)損傷[1]。近年來，諸多新治療方法的早期應用可有效降低神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度，尤其在急性窒息后“時間窗”(窒息后6～12 h)內(nèi)應用效果最佳[2]。因此本文作者重點綜述各種不同標本的乳酸檢測技術，尋找實用、快速、準確的新生兒窒息診斷及預后評估的實驗室指標。

1 乳酸檢測技術

乳酸為葡萄糖無氧氧化的最終產(chǎn)物，在正常生理狀態(tài)下，生成量較少。新生兒窒息缺氧時，組織細胞供氧不足，葡萄糖有氧氧化抑制，無氧氧化增強，乳酸生成增加，但乳酸為非揮發(fā)酸，只能通過腎臟排泄，而缺氧會損害腎臟功能，致使乳酸排泄障礙[3]。因此，若缺氧得不到及時糾正，乳酸將在體內(nèi)過度堆積，最終可發(fā)展為乳酸性酸中毒。此外，乳酸具有直接的細胞毒性作用，對全身多臟器可造成損害及功能障礙[4]。由于乳酸較少受緩沖系統(tǒng)的影響，其變化相對穩(wěn)定，故乳酸水平可反映新生兒窒息的程度及預后。

1.1 臍動脈血乳酸檢測臍動脈是胎兒排除代謝廢物的通道，當缺氧缺血時，臍動脈血乳酸水平相應增高。血乳酸檢測是反映組織低灌注和供氧不足的早期敏感指標[5]，產(chǎn)時臍動脈血乳酸水平不僅能直接反映胎兒代謝性酸中毒的程度[6-7]，還與缺氧缺血性腦損傷(hypoxic-ischemic brain damage,HIBD)[8]、心肌損害程度[9]及新生兒行為神經(jīng)測定(neonatal behavioral neurological assessment,NBNA)[10]等顯著相關，可為新生兒窒息的診斷及預后評估提供參考依據(jù)。但目前關于窒息新生兒的臍動脈血乳酸臨界值尚未確定，因此需進一步開展關于新生兒窒息臍動脈血乳酸檢測的大樣本、多中心研究，確定臍動脈血乳酸的臨界值，為評估臍動脈血乳酸檢測在新生兒窒息的診斷及預后評估的臨床價值提供可靠臨床依據(jù)。臍動脈血乳酸的常用檢測方法為生化法(如血氣分析法)，此法檢測具有無創(chuàng)性、取材方便、操作簡便、成本低廉等優(yōu)點，適合在國內(nèi)基層醫(yī)院推廣應用。需注意臍動脈血樣標本放置時間過久，試管內(nèi)的紅細胞會無氧酵解產(chǎn)生部分乳酸，這將導致測量數(shù)值偏高，故應做好檢測的質(zhì)量控制，標本采集后立即送檢，以保證測量結(jié)果的準確性。

1.2 腦組織乳酸檢測新生兒窒息時，腦組織能量代謝出現(xiàn)障礙，葡萄糖無氧氧化代償性增強，導致腦組織內(nèi)乳酸局部堆積，如乳酸堆積量較多且持續(xù)增高，腦組織會出現(xiàn)乳酸性酸中毒，神經(jīng)細胞發(fā)生自身溶解，最終將導致HIBD或不可逆性腦損傷的發(fā)生。缺氧后12～24 h內(nèi)腦組織乳酸檢測可作為新生兒窒息后HIBD的早期監(jiān)測及預后評估指標，腦組織乳酸水平不僅能反映患兒HIBD病變程度，還與患兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育預后[11-12]顯著相關，可為新生兒窒息的早期診斷及預后評估提供參考依據(jù)。目前，多采用磁共振波譜法(magnetic resonance spectroscopy，MRS)檢測腦組織的乳酸代謝物水平。MRS是利用磁共振現(xiàn)象和化學位移作用對活體組織代謝及生化指標進行定量分析的方法。用MRS檢測窒息新生兒腦組織時發(fā)現(xiàn)：新生兒腦組織內(nèi)乳酸水平顯著升高，且在1.33 ppm處出現(xiàn)乳酸雙峰中心，而正常足月兒及未成熟兒腦組織只出現(xiàn)1個正常乳酸峰，且乳酸水平較低。利用MRS檢測腦組織乳酸水平除具有無創(chuàng)性、無放射性、檢測時間短、操作簡便等優(yōu)點外，還能即時、早期、動態(tài)、客觀地監(jiān)測腦組織的代謝變化，為早期針對性治療的開展提供重要參考依據(jù)。但由于檢測設備昂貴、檢測費用高及對技術的特殊要求，難以在國內(nèi)基層醫(yī)院推廣應用。

1.3 腦脊液乳酸檢測腦脊液調(diào)節(jié)著中樞神經(jīng)系統(tǒng)的酸堿平衡，可將乳酸等局部代謝產(chǎn)物運出腦組織。通常腦脊液乳酸水平與血漿乳酸水平相近，但新生兒窒息時，腦脊液乳酸水平并不依賴血漿乳酸水平，其水平能直接反映腦組織局部的無氧代謝程度。窒息時，新生兒腦脊液乳酸水平顯著增高[13]，其升高水平不僅能反映窒息新生兒的HIBD程度，還與其預后顯著相關[14]。腦脊液乳酸檢測對新生兒窒息的診斷及預后評估具有重要輔助價值，可作為腦脊液檢查的常規(guī)項目，因此需進一步開展關于窒息新生兒腦脊液乳酸水平峰值、持續(xù)時間及其與遠期預后相關性的大樣本、多中心研究，為新生兒窒息的診斷及預后評估提供可靠臨床數(shù)據(jù)。目前，多采用生化法(如血氣分析方法等)檢測腦脊液的乳酸水平，此法費用低廉、操作簡便、測量準確，在基層醫(yī)院可推廣應用。然而，在檢測前需對窒息新生兒行腰椎穿刺術抽取腦脊液，而腰椎穿刺為有創(chuàng)性操作，對窒息新生兒可造成不必要損傷，甚至會加重患兒病情，故醫(yī)護人員行腰椎穿刺術時，應嚴格按照操作流程，遵守無菌操作原則，穿刺后注意保持穿刺部位的清潔，加強對患兒穿刺部位感染的預防，以防引起患兒感染，加重患兒病情。

1.4 尿液乳酸檢測腎臟通過尿液排除機體的代謝產(chǎn)物，新生兒尿液中的乳酸具有累積作用，較少受母體代謝影響，可直接反映窒息新生兒的缺氧程度。但尿液乳酸濃度易受新生兒體質(zhì)量及尿量的影響，而新生兒早期尿液肌酐排泄量相對穩(wěn)定，其水平僅與體質(zhì)量相關，故采用尿乳酸/肌酐水平作為衡量標準，可準確反映新生兒窒息的缺氧性損傷及再灌注損傷程度。尿乳酸/肌酐水平不僅能直接反映新生兒窒息的程度，還能預測窒息新生兒缺氧缺血性腦病的病變程度[15]及早期腎功能損傷程度[16]，尤其生后6 h內(nèi)尿乳酸/肌酐水平檢測的敏感性及特異性較高，將其作為窒息新生兒生后常規(guī)檢測項目，有助于新生兒窒息的診斷及預后評估。目前，多采用生化法及質(zhì)子核磁共振波譜分析檢測尿乳酸/肌酐水平。其中生化法檢測具有無創(chuàng)性、高特異性、取材方便、操作簡便、費用低廉等優(yōu)點，在國內(nèi)基層醫(yī)院可推廣應用；而質(zhì)子核磁共振波譜分析法檢測雖敏感性較高，但由于設備、費用及技術的條件限制，難以在國內(nèi)基層醫(yī)院推廣應用。然而，窒息新生兒腎損傷嚴重時，其尿量會顯著減少或無尿，尿標本將難以采集，故尿乳酸/肌酐水平檢測也存在一定局限性。

2 乳酸檢測在新生兒窒息中的應用價值

2.1 有助于新生兒窒息的診斷目前，國內(nèi)外學者對新生兒窒息的診斷缺乏統(tǒng)一標準。國外多主張應用Apgar評分、臍動脈血氣分析和多臟器功能不全證據(jù)來共同診斷新生兒窒息，以提高診斷的準確性；與國外相比，國內(nèi)仍單純依據(jù)Apgar評分診斷新生兒窒息。Apgar評分是評價新生兒窒息的常用方法，其敏感性較高，但特異性較低，故單純依據(jù)Apgar評分診斷新生兒窒息，是對Apgar評分的濫用[17]。臍動脈血氣分析是評價胎兒氧合和酸堿程度的可靠指標，對出生時有抑制表現(xiàn)的新生兒加做臍動脈血氣分析可增加新生兒窒息的診斷依據(jù)[18-19]，但由于操作的復雜性及其敏感性較低，國內(nèi)基層醫(yī)院難以常規(guī)執(zhí)行。窒息可引起全身性多臟器受損[20]，故多臟器功能不全證據(jù)也應納入新生兒窒息的診斷標準。美國兒科學會和婦產(chǎn)科學會已將Apgar評分、臍動脈血氣及多臟器功能不全等共同列入圍生期窒息的診斷標準[2]。研究表明:乳酸是急性缺氧的標志，窒息新生兒體內(nèi)乳酸水平顯著升高，其升高程度與Apgar評分[21]、臍動脈血氣[22]及臟器損害程度[2,9,16]顯著相關，乳酸水平可反映新生兒窒息的程度。因此，將乳酸檢測作為新生兒窒息診斷的參考依據(jù)，有助于增加新生兒窒息診斷的準確性。

2.2 有助于新生兒窒息的預后評估目前，對新生兒窒息的預后評估雖有諸多依據(jù)可供參考，但缺乏特異性指標。腦電圖、頭顱B超、CT、MRI、MRS及NBNA可作為評估HIBD預后的指標；心肌酶、心肌肌鈣蛋白T、心肌肌鈣蛋白I、C-反應蛋白、心臟超聲及心電圖等檢測可作為評估心肌損害預后的指標；β2微球蛋白、尿視黃醇結(jié)合蛋白及尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶等測定可作為評估腎功能損害預后的指標[3,11,23-25]。但由于設備及條件限制，NBNA多為國內(nèi)基層醫(yī)院采用。研究表明：窒息新生兒體內(nèi)乳酸水平與HIBD[4]、心肌損害[9]、早期腎功能損傷[16]、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育預后[12]及遠期腦損傷[8]顯著相關。因此，將乳酸檢測作為預后評估的參考依據(jù)，有助于增強評估新生兒窒息近期及遠期預后的有效性。

綜上所述，乳酸檢測對新生兒窒息的診斷及預后評估有重要臨床價值，具有廣闊應用前景。因此，需進一步開展關于新生兒窒息乳酸檢測的多中心、大樣本的研究，以期將更多樣本數(shù)據(jù)納入循證醫(yī)學進行統(tǒng)計，以確定乳酸檢測的臨界值，明確乳酸水平與窒息新生兒近期及遠期預后的相關性，為新生兒窒息的診斷及預后評估提供穩(wěn)定可靠的臨床數(shù)據(jù)。

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