福建省兒童保健學科發展研究報告

福建省預防醫學會

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福建省兒童保健學科發展研究報告

福建省預防醫學會

該文在回顧了福建省兒童保健學學科發展歷程的基礎上，重點介紹了近年來本學科所涉及領域的進展，科學分析學科發展所面臨的機遇和挑戰，提出今后發展的目標和對策。

兒童保健學 學科發展 存在問題 發展對策

0 引言

兒童保健學是一門兼具預防醫學和臨床醫學特色，以保護和促進兒童身心健康和社會適應能力為目標，研究兒童的生長發育、營養保健、疾病防治、健康管理和生命監測等的綜合性學科。依據“促進健康、預防為主、防治結合”的原則，對兒童群體或個體采取有效的干預措施，提高兒童的生命質量，減少發病和降低死亡率，適應醫學向生物—心理—社會模式的轉變。融專業性、技術性、行政性、管理性、科研性于一體，涉及兒童軀體保健、心理行為保健及社區保健，以及相關的方法學、管理學等[1]。

2011年6月15日，國務院總理溫家寶主持召開國務院常務會議，討論通過《中國兒童發展綱要(2011-2020年)》。會議強調，要清醒地看到，受經濟社會文化等因素影響，我國兒童發展及權利保護仍面臨諸多問題與挑戰。必須堅持兒童優先原則，編制和實施好新一輪兒童發展綱要，促進兒童全面發展。這充分顯示了黨和國家對兒童保健事業的重視。

1 現狀

1.1 兒童生長領域

改革開放以來，福建各地市、縣相繼成立婦幼保健機構，兒童保健服務也日益受到黨和國家的重視。福建省婦幼保健院于1985年正式建立兒童保健科。此后在全省各縣市婦幼保健機構中也相繼成立兒童保健科，鄉鎮衛生院的防保組中設立專兼職的兒童保健人員。重點針對7歲以下兒童進行健康檢查，從最初只是簡單的測體重、身高、全身檢查，到目前開展骨密物、血微量元素、血細胞分析、神經心理發育、生物反饋訓練、感覺統合訓練、兒童撫觸游泳等多種服務項目。

從福州市1995年、2005年兩次的全國九市體重、身高橫斷面調查及2000年后的兩次流行病學調查[2]可以看出，近10年我省兒童的體格生長穩步提高，兒童患病率亦逐年下降。

表1 近10年福建省兒童保健服務與疾病變化

表2 近幾年福建省兒童疾病變化

表3 福州市郊區兒童10年體重、身高變化（1995年～2005年）

表4 福州市城區兒童10年體重、身高變化（1995年～2005年）

1.2 兒童心理保健學領域

1.2.1省內發展現狀

1.2.1.1 兒童心理保健專業人員的培養

1985年，福建省首次派人參加由“首都兒科研究所”舉辦的“小兒神經精神發育檢查表”培訓班。1993年～2011年間，福建省婦幼保健院兒童保健科與省衛生廳基婦處、省優生優育協會、省預防醫學會等聯合，分別舉辦了兒童心理保健、智測與健康促進、嬰兒撫觸、心理障礙診斷與治療、兒童早期綜合發展實用技術等培訓班共13期，邀請了省內外的相關專家授課，開展兒童心理保健理論和操作技能培訓，共培訓了698人次。地市級婦幼保健機構及部分省級綜合醫院（如省醫科大學附屬協和醫院小兒神經行為研究中心）也舉辦了相關的培訓班。

1.2.1.2 兒童心理保健工作的開展

1985年，省婦幼保健院兒童保健科建立智測室，隨后在全省部分市婦幼保健機構中也相繼成立智測室。1992年，由于業務項目的不斷拓展，省婦幼保健院兒童智測室改為心理保健科，其服務項目從起初的智能及智商測試增加到嬰兒神經精神發育篩查、早期多元智能開發、學習能力評估及訓練指導、行為、性格、氣質及特殊能力測評、心理咨詢與心理輔導、高危兒早期干預、兒童感覺統合訓練、生物反饋治療等。還通過宣傳、健康教育、育兒沙龍和專家講座等方式開展群體心理保健，服務范圍覆蓋全省各地。

與兒童保健其它學科相比，兒童心理保健由于開展技術水平門檻高、專業人員緊缺及不穩定、政策扶持力度相對不足等原因，我省從2001年開始收集心理保健數據至今，開展兒童心理保健的縣區數及接受保健的兒童數均較少（詳見表5、表6），服務項目大多局限于嬰兒神經精神發育篩查和智能評估等少數幾種方式。服務區域主要集中在福州、廈門、泉州等少數幾個經濟較發達城市的婦幼保健院及少數綜合性三甲醫院。

表5 2001年～2010年兒童心理保健開展情況

表6 2010年開展心理保健的縣區

1.2.1.3 將兒童心理保健工作納入福建省兒童系統保健工作和婦幼保健機構等級評審

1996年制定的全省婦幼保健機構評審標準中，要求在一級以上婦幼保健機構中必須設有兒童智測室或心理保健門診。

2005年，《福建省兒童系統保健管理指導手冊》將兒童心理保健工作納入兒童系統保健工作的范疇，制訂兒童心理三級保健措施和各級婦幼保健機構相應的職責，并將“精神發育遲滯”或可能發展為“精神發育遲滯”的兒童按高危兒進行管理。

2010年頒布的《福建省兒童保健工作規范》中規定，各級婦幼保健機構中從事兒童心理保健者，必須取得培訓證書后，方能上崗開展相應的心理保健工作。

1.2.1.4 研究進展

全省在總結工作經驗后，開展或參與了國家、衛生部和福建省相關科研多項[3-6]，并獲得省自然科學優秀學術論文獎和省科學進步獎。福建省婦幼保健院兒童保健科在省衛生廳科研基金的資助下，開展了《嬰幼兒智能開發與發育簡明表》的編制與應用研究工作[3]，制訂了一套適于基層兒保人員及家長使用的兒童早期智能開發、早期干預方案，并在全省各地醫療保健機構推廣使用。陳曦的《福州市0～3歲嬰幼兒精神發育量表常模研究》于1992年獲得省衛生廳醫藥科技進步一等獎，歐萍、陳曦的《兒童精神發育影響因素及評估研究》于2001年獲省科技進步三等獎。歐萍的《出生窒息對小兒精神發育各能區的影響》[4]、《0～4歲小兒精神發育影響因素多元回歸分析》分別獲省自然科學優秀學術論文獎。

1.2.2省外發展現狀及與我省的對比分析

近年來，我國兒童心理保健學的科研學術水平得到了長足發展。兒童心理保健工作者的培養從傳統的主要由全日制本科醫學及幼兒師范學校的培養層次逐步提高到碩士、博士研究生水平。但我省目前尚無兒童心理保健專業碩士、博士學位授予點。

統計表明，1984年以前，我國目前開設相關心理學專業的高校已達50余所，而涉及兒童心理保健的不到10所[7]。能開展這方面服務的主要在北京、上海、哈爾濱、福州、深圳、杭州等大中城市。從事這方面服務的隊伍主要有兩個方面：由精神科醫師轉行而來，以及上世紀80年代開始培養的兒童心理保健學研究生（博士生、碩士生）和兒童保健醫生、護士。我國兒保系統已有一支較強大的隊伍，其專業水平也在不斷提高，目前相當多的心理障礙患兒就診于兒保醫療機構。

1.3 兒童營養學領域

我國于1992 年9 月以國務院文件的形式頒布了《九十年代中國兒童發展規劃綱要》，詳細規定了促進兒童發展的主要目標和策略措施，其中要求降低5歲以下兒童營養不良患病率。國務院2001 年5月22 日頒布的《中國兒童發展綱要》要求，到2010年減少與降低兒童維生素A缺乏、缺鐵性貧血、中、重度營養不良的患病率，并作為兒童保健工作的重要指標。福建省也相應制定《福建省婦女兒童發展綱要》，我國兒童的主要營養性疾病是營養不良、缺鐵性貧血、維生素D缺乏性佝僂病和鈣、鋅、維生素A等微量營養素的缺乏，以及近幾年增多的肥胖癥[8]。我國和我省衛生部門在這些方面開展了大量工作。

省婦兒工委辦公室、省衛生廳婦幼處十分重視，多次組織福建省兒童營養流行病學調查。1993年和1998年兩次開展福建省9個地市的5歲以下兒童營養不良患病率流行病學調查；2002年和2008年進行福建省9個地市的5歲以下兒童維生素A患病率調查和7歲以下兒童肥胖癥調查，以及孕婦和兒童缺鐵性貧血患病率調查；福州、廈門、泉州等也開展兒童肥胖癥、維生素A、缺鐵性貧血等的流行病學調查。母乳喂養方面，婦幼保健機構和醫務人員對促進母乳喂養工作做了許多工作。

1.3.1兒童營養狀況顯著改善

近幾年，我國兒童營養狀況顯著改善。2005年，公布了“中國0～18歲兒童、青少年身高、體重的標準化生長曲線”[9]，同時也發表了“中國0～18歲兒童、青少年體塊指數的生長曲線”[10]、“中國7歲以下兒童體重、身長/身高和頭圍的生長標準值及標準化生長曲線”[11]，該標準已接近或超過WHO參考標準，有國家代表性，可在全國范圍內用于兒童生長監測與營養評估。

我國兒童營養狀況存在地區性差異，農村兒童營養狀況不如城市。2000年“國家食物與營養監測項目組”對全國26個省市的40個營養監測點的調查結果表明，低體重率和生長遲緩率在全國分別占10.1%和14.3%，城市占3.0%和2.9%，一般農村占10.2%和15.1%，貧困農村占21%和30.7%[8，12]。

1993年、1998年和2008年進行福建省9地市的5歲以下兒童營養不良患病率流行病學調查表明，中重度營養不良患病率分別為7.77%[13]、3.94%[11]和2.2%，1993年～1998年5年下降49.31%，1998年～2008年10年下降44.16%，1993年～2008年15年下降71.68%。1993年城區3.15%，山區15.98%，1998年城區1.41% 山區9.13%；2008年城區0.6%，山區5.4%，可見同一時期山區兒童營養不良患病率是城區的5～9倍[14]。

1.3.2兒童肥胖癥增加

全國兒童期單純肥胖癥協作組完成了10 年一次的全國性流行病學調查，福州市為九市成員之一。2002年、2008年，我省兩次對九地市7歲以下兒童進行肥胖癥調查[12]，2002年患病率為4.9%，2008年為6.4%，總體平均上升幅度為30.6%；城區2002年為6.4%，2008年為8.7%，上升幅度為35.9%；山區2002年為3.5%，2008年為4.7%，上升幅度為34.3%。城市兒童肥胖癥明顯高于山區。說明肥胖發生于經濟發展快的城市。2006年全國九市“肥調”患病率3.44%，我省2008年為6.4%，達全國平均水平的1.86倍[15]。北京等對兒童肥胖進行運動處方和行為矯正等方法控制，我省研究較少。

1.3.3兒童維生素A缺乏

維生素A缺乏癥是世界衛生組織確認的世界四大營養缺乏病之一，世界衛生組織把該疾病列入了全球兒童防治目標之一。2000年我國6歲以下兒童維生素A缺乏患病率為11.7%[16]，我國屬輕度臨床維生素A缺乏國家。2003年、2008年，省衛生廳組織領導對全省九地市5歲以下兒童進行維生素A調查，結果2003年為6.3 %，2008年為3.2 %。5年下降幅度達49.2%[17，18]。說明5年來我省5歲以下兒童維生素A營養狀況明顯改善。從2008年看，城區為1.7%，山區為5.3%，山區為城區的3倍；城區2002年為7.1%，2008年為1.7%，下降幅度達76.0%，顯示不同地理位置、不同經濟收入對兒童維生素A營養攝入的影響。經濟發展的不均衡和膳食結構不合理是導致人群維生素A水平較低的主要原因。

1.3.4缺鐵性貧血

鐵缺乏癥目前仍是一個全球性的健康問題和最常見的營養缺乏癥。WHO資料顯示，世界1/3人口缺鐵，即使在北美和西歐等發達地區，兒童缺鐵性貧血(IDA)患病率仍高達5%，而發展中國家學齡前和學齡期兒童IDA患病率高達42%～53%。我國兒童鐵缺乏顯著高于發達國家水平，據2001年～2003年“中國兒童鐵缺乏癥流行病學調查”，我國7個月～7歲兒童鐵缺乏癥總患病率為40.3%，IDA患病率7.8%，其中嬰兒發病率高達20.5%；農村兒童鐵缺乏癥狀況更為嚴重，鐵缺乏癥和IDA患病率分別為42.0%和12.3%，顯著高于城市兒童(39.5%和5.6% )[21]。我省為全國流調點之一。2002年、2008年，我省對7歲以下兒童進行貧血調查，患病率分別為24%、13.5%。

1.3.5維生素D缺乏性佝僂病

全國佝僂病防治科研協作組1986年制定“嬰幼兒佝僂病防治方案”，規范了佝僂病防治工作。2008年《中華兒科雜志》編輯委員會聯合中華醫學會兒科學分會兒童保健學組、全國佝僂病防治科研協作組制定《維生素D缺乏性佝僂病防治建議》[20]。發表后，長期以臨床經驗“研究”維生素D的營養狀況開始被有診斷價值的實驗室方法替代。

1.3.6母乳喂養與輔食添加

我國7城市嬰兒輔食添加狀況的調查顯示，4~6月齡嬰兒中添加蛋類、水果蔬菜和豆類比例分別達到87%、74%和70%。對中國較貧困農村地區嬰幼兒輔食(其他食物)添加狀況的調查顯示，4～6月齡嬰兒中添加谷類、水果蔬菜、動物性及豆類食物的分別占45.5%、21.1%和33.1%，明顯低于城市。6個月齡以前生長遲緩率相對較低，6個月齡后呈上升趨勢，并持續到3歲左右，然后隨年齡增長而逐漸減少[21]。兒童輔食添加情況近年來正逐步得到改善，還應該繼續加強，以提高兒童的營養與體格發育水平。

1.3.7兒童進食行為問題

喂養困難應包括喂養行為問題和喂養障礙，臨床多見的應是喂養行為問題，包括進食過少、自我進食能力延遲、不良進食行為及異常飲食習慣，這也是喂養困難研究的主要內容。嬰幼兒喂養障礙常造成營養不良、智力發育落后、語言障礙、行為障礙等不良結局。目前我國這部分研究尚處起步階段，在中國疾病控制中心婦幼保健中心牽頭下，國內開展兒童喂養困難的多中心研究，我省婦幼保健院兒童保健科是研究中心之一。

1.4 兒童康復學領域

從1987年開始，福建省婦幼保健院先后派出多名醫師前往佳木斯腦癱康復中心和北京中國康復研究中心學習進修。經過多年籌備，于1998年底，成立了兒童康復科，由兒保醫師兼職進行門診高危兒的早期干預和小兒腦癱治療工作。年門診量600～800人。近三四年，招聘了專業康復治療師，月門診量200～300人，使眾多嬰幼兒受益，得到眾多患兒家長的信任。

目前，省內各地市開展兒童康復工作的力度、水平不一，閩東、閩北基本空白，閩西僅龍巖市有一所兒童腦癱康復中心。閩南地區以廈門、漳州、泉州開展得較有規模。福州市有福州空軍醫院腦病康復中心，福州兒童醫院、福建省第二人民醫院、福建省殘聯兒童康復中心，另有數家民營兒童腦癱康復中心。

康復人才嚴重缺乏是制約中國康復事業發展的瓶頸。據第二次全國殘疾人抽樣調查數據推算，全國各類殘疾人的總數為8296萬，其中有康復需求者接近5000萬[24]。全國共有各類殘疾人康復機構1400多家，至少有800多家三級醫院開展康復醫學工作。目前各類康復技術人員不到2萬人，其中康復治療師只有5000多人，與發達國家相比，中國的康復技術人員占人口總數的比例非常低。以物理治療師為例，目前世界各國物理治療師和作業治療師的人數與人口比例約70人/10萬人口，挪威為145.63人/10萬人口，澳大利亞為48.37人/10萬人口，日本為11.92人/10萬人口，中國大陸為0.4人/10萬人口。據估計，到2015年中國至少需要35萬康復技術人才。教育部于2002年正式批準建立康復治療學本科專業，學制4～5年，相繼有14所醫學院校開設康復治療專業，每年培養的康復治療師僅700多人，科班畢業的康復治療師過少。

1.5 散居與集居兒童管理領域

1.5.1現行兒童保健服務模式與群眾的需求不匹配

現行兒童保健服務內容有兩方面，一方面為政府計劃指令性項目，經費政府投入，如每年調查5歲以下兒童死亡率，有量化和達標要求；另一方面是對散、集居兒童保健，主要按地理位置劃分轄區，政府全包經費（經費有限），規定服務內容，由基層醫院按要求完成，僅限于定期的體格檢查，預防接種等基本服務。

1.5.2現行兒童保健服務機制與機構配置不合理

醫學服務包括疾病診治和健康促進，兩者的服務配置應該得到同等重視，但長期以來重醫輕防，預防控制醫學的配置和服務內容均有缺憾，即使三級甲等的婦幼保健院的兒?？?，也不能涵蓋兒童保健服務的全部內容，遇有特殊情況，家長很難找到能解決問題的服務機構。

1.5.3現行兒童保健服務的價值和價格相背離

從事兒童保健服務醫師的勞動價值沒有得到真正體現。兒童保健醫師服務流程為：詢問出生史、喂養史、生長發育史、睡眠和戶外活動情況；除一般的體格檢查外，還要測量兒童體重、身高、頭圍，評價兒童營養、體格發育、神經心理發育情況；解答家長提出的各種問題，必要時還要了解撫養人的情況，甚至協調家庭成員之間在育兒中存在的分歧等，所涉及的領域遠比看常見疾病復雜、耗時長。然而，醫院現行獎金分配體制往往是按掛號數量、經濟效益的好壞來衡量醫生的工作量，保健服務價值難以體現，支出與收益嚴重脫節。這進而挫傷了兒童保健醫師的工作積極性，也制約兒童保健專業的發展。

1.5.4兒童保健醫師專業技能及知識面不能滿足群眾的需求

現階段醫院從事兒童保健服務的醫師以大專、中專學歷為主，對兒科專業以及相關的邊緣學科知之甚少，對解決兒童保健服務方面出現的新問題難以提供科學有效的方法。另一方面，兒童保健醫師與管理人口比例嚴重失調，兒童保健醫師大多時間在忙于應付上級下達的各項指令性任務，沒有時間學習本專業的新知識、新進展，更談不上技術交流和邊緣學科相關知識的學習。

1.5.5我省2000年～2010年兒童保健開展情況

2010年福建省兒童發展綱要提出，2010年7歲以下兒童保健覆蓋率要達到95%以上。前幾年僅個別地市達標，隨著近幾年政府的投入、重視，兒保人員工作積極性的提高，至2010年僅1個地市未達標。具體見表7、表8。

1.6 新生兒疾病篩查

1.6.1省內發展現狀

福建省的新生兒疾病篩查事業從無到有，新生兒疾病篩查機構由原來的1家發展到5家，新生兒的年篩查量從1998年的2萬多發展到2010年的近40萬。1997年12月，省衛生廳成立福建省新生兒疾病篩查中心，掛靠福建省婦幼保健院。福建省新生兒疾病篩查中心于1998年1月1日起正式開展新生兒疾病篩查，由各地市的市屬醫院，以及所在地的縣級設有產科的56家醫療機構參加；廈門、泉州新生兒疾病分中心2001年12月成立，所有縣及縣級以上設有產科的醫療機構均開展新生兒疾病篩查；2006年3月成立漳州新生兒疾病篩查實驗室；2011年1月成立三明市新生兒疾病篩查實驗室。泉州、廈門、漳州、三明四市先后將新生兒疾病篩查的范圍擴大到鄉鎮衛生院，有10家民營醫院先后自愿參加新生兒疾病篩查，我省開展新生兒疾病篩查的醫療機構曾達420家，目前為410家（部分醫院產科后來停止接生）。目前在全省開展的新生兒疾病篩查的病種為先天性甲狀腺功能低下癥和苯丙酮尿癥，省新生兒疾病篩查中心和廈門新生兒疾病篩查分中心先后分別在福建省婦幼保健院和廈門市婦幼保健院開展新生兒葡萄糖6磷酸脫氫酶缺乏癥的篩查。

表7 2000年～2010年全省兒童保健開展情況

表8 2009年全省各市7歲以下兒童保健管理率

福建省新生兒疾病篩查中心于2006年1月在全國率先應用新生兒疾病管理軟件，并實現聯網，全省的衛生行政、篩查、采血和召回機構共用一個新生兒疾病信息平臺，實現資源共享。

1.6.1.1 新生兒疾病篩查人員的培訓

1997年，福建省首次派人到上海市兒童醫院（上海市新生兒疾病篩查中心）學習新生兒疾病篩查，此后共有20人到上海、杭州等新生兒疾病篩查中心舉辦的學習班學習。2004年來，福建省新生兒疾病篩查中心先后舉辦10期省繼續教育項目“新生兒疾病篩查培訓班”，邀請了省內外相關專家授課，共培訓了893人次，均發給學員培訓合格證書。新生兒疾病篩查結果見表9。

1.6.1.2 研究成果

福建省新生兒疾病篩查中心參與《福建省新生兒疾病篩查管理辦法》和《福建省新生兒篩查實施方案》的制定，先后發表多篇論文。《新生兒疾病篩查管理網絡系統》在2006年開始應用，全國處于領先，并獲福建省醫學科技成果三等獎。省新生兒疾病篩查中心朱文斌被衛生部婦社司聘為衛生部新生兒疾病篩查專家，參與衛生部《新生兒疾病篩查技術規范》（2010版）的制定。干血片法用于葡萄糖6磷酸脫氫酶缺乏癥篩查中的應用獲福建省衛生廳青年基金課題，參與衛生部和福建省重大科研課題各1項。

表9 1998年～2010年福建省新生兒疾病篩查情況一覽表

年份篩查數CH發生率PKU發生率篩查數G6PD發生率 1998年～2001年132435431/308041/33109 2002年～2003年2540201681/151231/84673 2004年～2005年6168354001/1542141/44060 2006年2756131751/157551/5512310955651/169 2007年3413442421/1411121/2844512973931/139 2008年3768472531/1490121/31404178781241/144 2009年3979332221/179291/44215188221601/117 2010年3823082321/1648151/25487202471521/133 合計277733517351/1601741/37532808755941/136

1.6.2 省外發展現狀及與我省的對比分析

近年來，我國新生兒疾病篩查迅速發展，北京、天津、上海、廣州等20余家新生活兒疾病篩查中心均開展了4種疾病的篩查工作，除衛生部規定的先天性甲狀腺功能低下癥和苯丙酮尿癥外，還開展了葡萄糖6磷酸葡萄糖缺乏癥和腎上腺皮質增生癥的篩查，上海、杭州、廣州、濟南新生兒疾病篩查中心還利用串聯質譜技術進行新生兒先天性代謝疾病篩查，一滴血一次可以檢測20～30種疾病[23，24]。省外在新生兒疾病篩查方面取得長足的進步，我省在此方面明顯滯后。葡萄糖6磷酸脫氫酶缺乏癥只在福建省婦幼保健院和廈門市婦幼保健院進行篩查，腎上腺皮質增生癥還未開展篩查，串聯質譜技術的引進還有待批準。

1.6.3國際發展現狀

1.6.3.1 串聯質譜技術在新生兒疾病篩查的應用

進入20世紀90年代，美國引入了快速、可靠的串聯質譜技術( tandem massspectrometry， MS/MS) ，使得新生兒篩查的疾病擴大到了30多種。目前，全美范圍內每年大約對400萬新生兒進行篩查，約有3000例新生兒被查出患有遺傳性疾病，其中主要包括代謝性疾病，如苯丙酮尿癥；血液病，如鐮刀狀紅血球貧血；內分泌性疾病，如先天性甲狀腺功能低下[25]。

1.6.3.2 基因芯片技術在新生兒疾病篩查的應用

美國國立兒童健康及人類發育研究所(NICHD)正在計劃將來用DNA芯片來解決目前新生兒篩查中的不足。具體方法是:先提取晾干血跡中的DNA，提取的DAN經多聚酶鏈反應(PCR) 擴增后，與具有25000個以上基因的芯片進行雜交，以檢測新生兒基因的突變，然后再用目前實施的其他方法進行疾病的確定[26]。此技術一旦實施，將使得許多基因遺傳疾病的篩查通過一次實驗完成。其檢測的疾病可包括目前還未涵蓋的遺傳性代謝病，如神經退行性病變、免疫缺陷病、肌肉營養失調等。

1.7 其它兒童保健學領域

1.7.1健康教育與兒童早期綜合發展

促進兒童早期發展的概念于20世紀90年代由國外學者提出。目前，世界各國都已意識到兒童早期綜合發展研究的重要性。除了聯合國兒童基金會外，在非洲、中東、中亞地區、南非以及拉丁美洲和加勒比海都成立有相關組織，將兒童早期綜合發展作為研究的重點。我國于2001年5月發布了《中國兒童發展綱要（2001-2010年）》（以下簡稱《綱要》），《綱要》以促進兒童發展為主題，以提高兒童身心素質為重點，以培養和造就21世紀社會主義現代化人才為目標。

兒童早期發展不等于傳統的早期教育，它關注的不僅是兒童的學習，而且還重視家庭、社會對兒童早期整體生長發育的促進過程，使每個兒童享有生存、體格、智力和社會適應能力的全面發展，促進兒童早期發展是實現《綱要》關于兒童權益的重要策略。2004年，福建省婦幼保健院作為全國15個試點單位之一，參加了由衛生部基婦司領導的《兒童早期綜合發展》科研項目[27，28]，探討促進兒童體格、心理、認識、情感和社會適應等全面發展的婦幼保健機構運營模式。2009年項目總結，全國研究結果表明，兒童早期綜合發展對于兒童體格、智能、情緒等方面均起到一定的促進作用，我省研究結果顯示兒童早期綜合發展對于嬰兒發育的近期效果顯著，而9個月以上遠期效果尚待進一步研究數據支持。

1.7.2預防接種

兒童免疫預防接種關系到下一代的健康成長，涉及千家萬戶。國家有關部門高度重視兒童預防接種的宣傳，1986年全國計劃免疫工作協調小組成立，并確定每年4月25日為全國“兒童預防接種宣傳日”。

1989年，《中華人民共和國傳染病防治法》公布實施，規定“國家實行有計劃的預防接種制度”，在法律上保證了計劃免疫工作的開展。兒童免疫接種率進一步提高，經WHO審評確認，我國按期實現了普及兒童免疫目標。

從1978年～2002年的20多年間，全國共減少麻疹、百日咳、白喉、脊髓灰質炎、結核、破傷風六種疾病的發病3億多人次，減少死亡400多萬人，減少住院費用400多億元。計劃免疫的實施，對保障兒童健康起到了無法估量的作用。

最近幾年，我國相關法規和技術方案不斷完善。2005年以來相繼出臺《疫苗流通和預防接種管理條例》、《預防接種異常反應鑒定辦法》和《全國疑似預防接種異常反應監測方案》等法規和方案，對預防接種異常反應監測奠定了良好基礎。

隨著國家經濟快速發展，進城務工人員不斷增加，流動人口的預防接種問題也不容忽視。根據衛生部2005年公布的調查顯示，全國12月齡內常駐人口疫苗全程覆蓋率為87.29%，流動兒童計劃免疫接種建卡率為32%。流動人群免疫缺失已使這一群體的傳染病發生率顯著高于常住兒童。目前我省嬰兒生后第一針乙肝疫苗和卡介苗接種率達到98%和95%。

1.7.3護理

我省婦幼保健機構及綜合性醫院在兒童保健的護理方面的研究不多，醫院的管理部門對兒童保健的護理重視不足，一些醫院的兒保科僅配備1～2名醫護人員，且往往為兼職。近幾年來，隨著社會的發展，兒童保健事業得到不斷的拓展，其中護理領域的發展突飛猛進，一些院校的護理系開設了“母嬰護理專業”。在美國一些的母嬰護理中心，全部是護理人員任職。近幾年國內一些大中城市婦幼保健院的兒保科也開始增加護理人員編制，如蘇州母子中心、湖北婦幼保健院、上海婦嬰保健院等。開展的兒童保健護理項目年年增多，福建省婦幼保健院兒?？频淖o理工作由幾年前單純的門診分診種預防接種，目前已經開展了嬰幼兒智護訓練、嬰兒撫觸、游泳、感覺統合訓練、康復訓練、心理篩查、生長發育評估、骨密度測試等?，F在又開設了嬰幼兒護理健康教育“小課堂”等。同時護理人員還與兒保醫生一同深入托幼機構開展各種兒童保健服務，顯現出護理人員在兒童保健工作中的重要作用。

1.7.4眼科

我國的眼保健工作以弱視斜視防治為主，起步于20世紀70年代，80年代后在北京醫科大學第一醫院成立兒童視力保護中心，1994年、1995年衛生部先后下發了《兒童弱視斜視防治技術規范》和《全國婦幼保健機構評審標準》，后者明確規定各級婦幼保健機構均應設立眼保健科。各地陸續購進裂隙燈、電腦驗光儀、偉倫視力篩查儀、同視機、視覺電生理等，從開始只簡單開展幼兒園視力普查，到現在開展兒童常見病診治、斜弱視治療、早產兒視網膜病篩查、淚道沖洗探通等工作。

在群體保健方面，結合幼兒園的保健例會、托幼園所保健醫生培訓班的舉辦，宣傳兒童眼保健知識，按照國家和省級托幼園所管理辦法制定眼保健的方法、內容和時間，每年對省級幼兒園進行兩次眼保健，對視力低下的幼兒通知復查，按照《兒童弱視斜視防治技術規范》予以治療。從1993年開展幼兒園眼保健工作至今，在兒保科托幼機構全局管理下，眼保健工作正走上正軌，逐漸規范與完善，近十年來省級幼兒園的眼保健率達到95%以上。

我省眼保健主要包括兩個方面：托幼機構眼保健和機構監測眼保健。從可監測的數據看（見圖1、圖2，數據來自省婦幼保健院資料信息科婦幼報表信息），廈門市位居全省第一，福州位居第二。全省監測從2000年的33.34%逐年穩定增加到2010年的52.15%，開展眼保健的機構比例從2005年的73.56%上升到2009年的78.16%，2007年曾經下降到70.11%。

圖1 福建省托幼機構開展眼保健情況（2000～2010）

圖2 我省機構監測中開展眼保健比例（2005～2009）

1.7.5耳鼻喉科

耳鼻咽喉?？疲犃Ρ＝。┟嫦驈V大孕產婦以及嬰幼兒，突出聽力保健為主線，全力開展聽力篩查和診斷工作。聽力障礙嚴重影響到嬰幼兒的健康成長，目前新生兒聽力障礙的發生率居高不下。據近年來相關數據統計顯示，我省每年至少新增400～1200名患有聽力障礙的新生兒。面對如此眾多的耳聾患者，除了普及、宣傳聽力保健知識，開展耳聾遺傳咨詢，加強醫學監護及科學用藥，采取積極必要的醫療、康復等對策外，應從其源頭——新生兒抓起，積極開展新生兒聽力篩查，及早發現有聽力障礙的新生兒，及早進行干預和治療，這是預防耳聾的關鍵措施。

早在2001年頒布的《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》就規定將“新生兒聽力篩查”作為母嬰保健技術服務—新生兒疾病篩查的項目之一，要求“醫療、保健機構應當按照國家有關規定開展新生兒先天性、遺傳性代謝病篩查、診斷、治療和監測。”2006年第四季度，福建省衛生廳在全省范圍內啟動新生兒聽力篩查工作，建立新生兒聽力篩查網絡系統平臺。

對比數據可見，“新生兒聽力篩查網絡系統平臺”的建立對聽力保健工作具有促進作用，逐年增加的篩查數也標志著全省工作正步入正軌。

表10 近幾年全省聽力篩查、干預統計報表

注：報表未統計篩查醫院的活產數，無法計算篩查率。

福建省新生兒聽力篩查管理系統顯示，2010年的篩查機構219所（2008年176所、2009年192所），聽力診斷機構7家。篩查系統數據為各級篩查醫院的工作量，未能分離流動人口，故篩查數、確診數據均大于婦幼年報。

圖3 2000年～2010年兒童保健服務情況

1.7.6口腔科

齲病和牙周病是口腔的兩大疾患。據調查，中國有60%～70%的人（即8～9億人）患有不同程度的牙病，其中以齲病最為嚴重，平均每個人有兩個多齲齒，全國就是20多億個齲齒，而兒童患齲率更嚴重，高達75.56%～91.33%，平均患齲數4.5個/人，牙齒發育缺陷達20%；牙周病患發病率亦高達80%以上，這兩種口腔疾病嚴重影響著人們的身心健康。1981年世界衛生組織(WHO)制定了口腔健康標準：牙齒清潔、無齲洞、無疼痛感、牙齦顏色正常、無出血現象。

福建省婦幼保健院于1979年成立口腔保健科。目前科室擁有較先進的診療儀器?？剖覙I務的發展從最初的齲病防治、職工保健，現在已經開展口腔科常見病、多發病的預防、診斷治療及省直幼兒園兒童、孕產婦的口腔健康保健工作，如:齲病、牙髓病、根尖周病、牙周病、黏膜病；唇／舌系帶短縮修剪術、黏液囊腫摘除術、牙及頜面外傷清創縫合固定術；乳牙反牙合、恒牙牙列不齊等活動、固定矯治術。

自1999年起，我省在省直幼兒園、各地市（區）的幼兒園開展氟保護漆預防兒童齲齒的保健工作，取得了一定的降齲效果：兒童齲病患病率降低15.2％，齲均降低14.0％[29]。局部用氟僅是乳牙防齲的輔助措施之一，培養兒童餐后刷牙、漱口，定期口腔檢查是非常重要的。

1.8 國際發展現狀

1.8.1 美國兒童保健服務

美國的兒童保健服務機構分為兩類，一類是個體醫生門診，包括私人診所和聯合診所；另一類是服務綜合體，包括公立醫院、私立醫院、醫學院校附屬醫院、企業醫院、有名望的醫生小組等。

提供兒童保健的人員首先是家庭醫生(多由個體診所和聯合診所醫生承擔)，家庭醫生處理不了的病人按規定程序轉給?？漆t生(一般由公立醫院、私立醫院、醫學院校附屬醫院的兒童保健科、兒科醫生承擔)，形成以家庭醫生為基礎，各類醫院、醫學院校、科研機構參與的網狀服務體系。

美國兒童衛生服務可分為4類。初級保健(基本衛生服務)，包括：產前檢查、產后訪視、健康教育、計劃免疫、兒童營養咨詢、心理衛生咨詢、兒童生長發育評價和轉診服務；?？品?，包括：兒童疾病治療，體格生長監測，眼、耳鼻喉、口腔等疾病防治，產前診斷，心理行為發育咨詢等；特需服務，包括：早產兒監護、低體重兒培養、遺傳病診斷；研究性服務，以家庭為中心的兒童保健兒童學習能力比較研究、嬰兒猝死原因的研究與咨詢、青少年HIV的研究。

近年來，美國政府逐漸減少了對兒童保健服務模式的直接干預，由集中管理變為開放管理，出現了由私人慈善機構運作的青少年心理衛生服務規劃(MHSPY)和政府運作的兒童青少年衛生服務規劃(CASSP)共存的局面[30]。

1.8.2英國兒童保健服務

英國兒童保健服務模式與美國大同小異，與美國不同的是，英國的青少年心理衛生服務較早形成了等級細化的網絡化管理。

英國保健與社會服務部于1975年頒布了“為精神病人提供良好服務”的決定。要求每一管區設立一所管區綜合醫院(DGH)。現已形成了心理衛生服務的四級防治網絡。初級防治網絡由社會工作者、志愿者、執業醫師、社區護士、教師和學校衛生工作者擔任；二級防治網絡的工作人員主要由精神病學、心理學、心理治療家和其他治療家組成；三級防治網絡工作人員由多學科專家組成，包括特定的評估小組、家庭治療小組、物質濫用干預機構等；四級防治網絡工作人員主要包括神經精神病學家、司法精神病學家等[31]。

最近英國推廣Maudsley醫院社會服務的經驗，在Maudsley醫院的地區建立寄住宿舍，便于醫務人員及時為患者提供服務。

1.8.3南非的“康復之旅”計劃

1993年，南非的一項流行病學調查發現，6～16歲的兒童中有64％的人至少具有某種類型的精神障礙，此后于1994年提出了“康復之旅”計劃(place of healing project)，由政府提供資助。該計劃的工作小組主要由社區工作者和地方法律工作者組成，要求工作人員下社區工作，處理病情，并從事個體、小組，父母和家庭心理咨詢，取得了較好的社會效益。

2 存在的問題

2.1 兒童保健人力資源匱乏

由于長期對兒童保健工作的輕視與誤解，導致不少人錯誤地以為，凡是臨床醫師不經專業訓練就可以掌握兒童保健的知識和技術，可以隨意開設專業門診。兒童保健研究涉及基礎、臨床和現場，課題范圍廣、相關學科多，需要堅實的流行病學、兒童營養學、生長發展和統計學知識為基本科學素養的基礎。上世紀90年代，我國5個重點院校設婦幼衛生系，我省醫學院校2006年才設立婦幼衛生專業，因此婦幼衛生專業畢業后從事婦幼保健工作的國內少，我省更少，且我省各?？祁I域的高學歷人才培養尚空缺，目前尚無兒童保健、兒童心理保健專業碩士、博士學位授予點。

2.2 政府重視不夠，資金投入過少

現階段公共衛生任務繁重，流動人口明顯增多，兒保學科財政支持不足，基層兒保人員的編制緊缺，在忙于完成國家指令性或區域規劃性任務外，少有時間和精力顧及兒童保健門診，因而不能全方位地為兒童服務。

2.3 基層醫療保健網絡不健全

基層醫療保健網絡尚未建立，兒童保健學科與其他專業的銜接存在缺口，無法及時轉診患兒，容易造成患兒失訪，錯過最佳治療時機。

2.4 健康教育未得到應有的重視

健康教育作為一項重要的預防措施，對于提高人口素質，降低兒童疾病發病率具有重要意義，而現今社會普遍重治輕防，健康教育缺乏思想及物質基礎。

2.5 兒童保健服務觀念陳舊，模式單一

現今兒童保健仍囿于上世紀五六十年代建立的臨床型傳統單一服務模式，以醫生為中心，缺乏“以人為本”的服務理念，醫患溝通不足。

3 兒童保健學科發展思路

3.1 加強兒童保健隊伍的建設

我省的兒童保健工作雖取得了很大的成就，但要在短時間內趕上國內外先進水平，仍必須進一步加強婦幼保健隊伍的建設。目前，兒童保健隊伍人員數量不足，業務素質不高，缺少高層次的帶頭人和業務骨干。要改變現狀，一是抓人才的補充和培養，要有計劃地利用現有的醫學院校，做好兒保專業教學工作，培養中高級人才；二是抓好繼續教育，積極培訓在職人員，分層次、有計劃地舉辦各類培訓班。對從事兒童保健工作的人員應予以特殊政策，保障其工資和待遇，在職稱、級別晉升中等同于醫療服務其他行業，穩定這支隊伍。

3.2 加強兒童保健機構的建設

婦幼保健機構的建設應著眼于貫徹婦幼保健工作方針政策，以有利于各項婦幼保健工作的落實，提高社會與經濟效益及調動婦幼保健人員的積極性為宗旨。不同層次的婦幼保健機構應該具有不同的功能。省級婦幼保健院應該成為全省婦幼保健業務工作的主要組織者和領導者，按照衛生部下發的有關文件，為制定全國婦幼保健院（所）工作規范創造條件。市、縣級婦幼保健機構的建設，應以確保婦女兒童的健康為己任，承擔各項婦幼保健工作任務。兒童保健指導部門工作人員應由高素質、具有兒科臨床經驗的兒童保健專家組成，要求相關人員及時掌握當前兒童保健及兒科發展的新動態，能夠承擔兒保相關專科門診，并促進其發展。

3.3 政府重視，增加投入

建議政府重新確定兒童保健醫生與管理兒童數量的比例，將政府的惠民措施真正落到實處。

要增加政府保健投入，制定并實施兒童保健的準入制度，在人員、資質、數量、用房和設備上予以優先保障，滿足為兒童提供基本保健服務的需求。增加對基層尤其是農村地區兒童保健的投入，加強基層兒童保健門診規范化建設，將流動兒童納入居住地社區管理，造冊登記，納入本地兒童保健管理系統，所有的免費項目和服務都一視同仁，讓其享有與戶籍兒童同等的醫療保健權利。

進一步完善保健服務內涵。允許星級的綜合保健服務與福利性的基本保健服務共存，允許家長自主選擇其滿意的兒童保健服務機構，服務費用依區域、級別而制定不同的報銷比例，切實解決兒保供需矛盾。同時建立健全政府財政經費監督機制，進行法治化管理，確保經費的合理使用。

3.4 重視健康教育

兒童健康教育應被視為一種必需的社會資源，是一項社會工程，這就要求政府和社會各界改變重治輕防的觀念，在提供醫療服務的同時，抓好兒童健康教育與健康知識普及工作，以適應社會、家長對兒童保健工作的要求，及時篩選出危害兒童健康成長的因素并給予矯正，使兒童健康成長。

3.5 轉變兒童保健服務觀念，建立并完善社區兒童保健服務管理運作模式

3.5.1改善兒童保健服務環境

兒童保健服務要體現“以人為本”的服務理念，使服務更加溫馨。可附設兒童游藝活動室、影像宣教室等，擺放適合不同年齡特點的兒童活動器具，采用現代的影像、聲像手段進行教學，使前來參加系統管理的兒童真正享受到現代服務理念所倡導的整體、全面的人性化服務。

3.5.2建立兒童保健服務適宜的新模式

兒童保健服務的各個方面都是圍繞兒童健康問題的防、治開展工作的，應建立兒童保健工作轉診和反饋制度，強調服務的對象不能僅局限于兒童個體。

以兒童保健服務的社會需求為目標，開展多層次、全方位、全程、高質量的兒童保健綜合服務與管理，采用“超市化”一站式服務模式，使保健服務機構由單純的體格檢查、預防接種延伸為集生長發育監測、膳食營養指導、常見病防治、預防保健等為一體的綜合服務體系。在技術—服務—效益的良性循環中增加保健自身活力，滿足社會需求。

3.5.3優質的綜合服務與福利性的基本服務共存

現階段，在調整服務項目時，可以把新生兒訪視、母乳喂養與營養指導、計劃免疫、生長發育監測等“福利性”服務作為兒童保健服務的常規項目開展，把微營養素的檢測、心理行為發育評估、一些器官功能的檢查、缺點矯治與康復訓練等進一步促進兒童身心健康的服務作為兒童保健服務的選擇性項目開展，由家長自主選擇。

圖4 兒童保健服務流程模式

3.6 加強科學管理

在實際工作中，應掌握完整、系統的科學資料和數據，對內部和周圍的全面信息進行及時統計和分析，用以指導工作。建立健全兒童保健信息管理系統，掌握系統的全面動態，以此制定正確、有效的決策，提高兒童保健工作質量。

3.7 鼓勵科學研究

首先，應加強兒童保健基礎理論的研究，形成自己獨立的學科體系，培養婦幼保健的專門人才。其次，應加強兒童保健應用學科的研究。對一些危害兒童健康的疾病、原因要進行流行病學的調查、分析，掌握發展規律，提出改進措施。對一些行之有效的辦法，應逐步推廣應用，以發揮更大的社會效益和經濟效益。

4 結束語

兒童保健是一門年輕的學科，也是一個充滿生機活力的朝陽產業。國務院提出了堅持兒童優先，促進兒童全面發展的原則，這充分彰顯了兒童保健事業的重大戰略意義。

福建省作為海峽西岸經濟區的核心，迎來了百年不遇的歷史性發展機遇，在未來的數十年內，福建的快速發展需要堅實的人力資源基礎。而在人力資源競爭中能否取得先機，走好堅實的第一步，很大程度上取決于兒童保健學科發展水平，該學科的重要性不言而喻。我們堅信，隨著政府的重視和民眾兒童保健意識水平的不斷提高，兒童保健學科必將惠及千萬八閩子孫，煥發奪目光彩。

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課題組成員：

1、林 元，福建省婦幼保健院副院長、婦產科主任醫師；

2、歐 萍，福建省婦幼保健院兒童保健科主任、兒童保健主任醫師；

3、葛 品，福建省婦幼保健院兒童保健科副主任、兒童保健主任醫師；

4、陳 曦，福建省婦幼保健院兒童保健原科副主任、兒童保健主任醫師；

5、盧國斌，福建省婦幼保健院兒童保健科秘書、兒童保健醫師；

6、邱行光，福建省婦幼保健院兒童保健科、兒童保健副主任醫師；

7、徐玉英，福建省婦幼保健院兒童保健科、護士長；

8、朱文斌，福建省婦幼保健院新生兒疾病篩查中心主任、主任醫師；

9、何 輝，福建省婦幼保健院兒童保健科、兒童保健副主任醫師；

10、熊麗春，福建省婦幼保健院兒童保健科、兒童保健副主任醫師；

11、歐陽瑩，福建省婦幼保健院兒童保健科、兒童保健主管醫師；

12、張沁銘，福建省婦幼保健院兒童保健科、兒童保健醫師；

13、李國波，福建省婦幼保健院兒童保健科、兒童保健醫師。