內鏡下負壓套扎治療痔的探討

姜志勇　劉福建　關航

【摘要】 目的 探討內鏡下負壓套扎治療痔瘡的適應證，近期療效及并發癥。

方法 對156例內鏡下負壓套扎治療痔的臨床資料進行回顧性分析。結果 隨訪1年，治療對外痔、Ⅰ至Ⅲ度內痔及其合并外痔的混合痔療效顯著，總有效率91.67%，術后無嚴重并發癥。結論 內鏡下負壓套扎治療外痔、Ⅰ度至Ⅲ度內痔及其合并的混合痔近期療效顯著，是一種安全、簡單、痛苦小、優勢明顯的好方法。

【關鍵詞】 痔瘡； 內鏡治療； 負壓套扎

痔是一種臨床上常見的疾病，任何年齡都可發病，隨年齡增長，發病率增高。主要表現為解血便、痔核脫出及瘙癢、肛周不適異物感，當發生感染血栓嵌頓時，可出現疼痛、排便困難等癥狀。筆者觀察了2010年以來我科內鏡下負壓套扎治療內痔、外痔、混合痔的臨床療效， 現將結果報道如下。資料與方法

1.一般資料 選擇2010年以來本院收治的痔患者156例，根據第7版《外科學》將痔分為內痔、外痔、混合痔。位于齒狀線以上靜脈團塊為內痔，以便血、痔核脫出為主要癥狀，分4度，Ⅰ度：便時帶血或噴血，便后可自行停止，無痔脫出；Ⅱ度：常有便血，排便時有痔脫出，便后可自行還納；Ⅲ度：偶有便血，有痔脫出，需用手還納；Ⅳ度：偶有便血，痔脫出不能還納或還納后又脫出。齒狀線以下團塊為外痔，表現為肛周瘙癢不適、異物感及疼痛，混合痔為兩者兼有[1]。本組病例內痔有96例，其中Ⅰ度35例，Ⅱ度30例，Ⅲ度25例，Ⅳ度6例，外痔20例，混合痔40例，合并大腸息肉者32例。

2.治療器械 奧林巴斯電子內鏡、中心負壓吸引裝置及國產六連發套扎器。

3.治療方法

（1）術前準備：按照無痛腸鏡檢查的要求做好患者術前心理準備、腸道準備及麻醉前準備，簽好手術同意書。

（2）手術方法：①患者取左側臥位，丙泊酚麻醉后先行常規大腸鏡檢查，除大腸癌、大腸血管畸形、炎癥性腸病、大腸息肉等所致的血便，如有大腸息肉或大腸血管畸形出血同時給予內鏡下治療，正鏡及倒鏡觀察（見封三圖1），了解痔的出血點、破損口情況（需首先套扎治療）及痔的分類、分布、大小、數量等情況，同時觀察痔核與齒狀線的關系、皮垂、脫出嚴重程度，根據檢查觀察結果決定治療部位及方法。②退出腸鏡安裝好國產六連發套扎器后，重新插入腸鏡至直腸后倒鏡，先對痔的活動出血點、前哨口及痔核明顯基底部進行套扎治療，將內鏡鏡頭前的套扎器對準病灶，當套扎器接觸到所要套扎的病灶時，內鏡的吸引按鈕持續負壓吸引，要求吸引負壓不低于0.8 kPa，當病灶吸引如套扎器后視野全紅時（吸引完全時）釋放套扎環，松開負壓吸引，送氣吹出所吸引套扎病灶（見封三圖2）。采用密集套扎法，病灶套扎點之間盡量靠近，爭取把曲張明顯的靜脈全部套扎，尤其是活動出血部位及痔好發部位[2]。之后采用痔上黏膜套扎術，同樣采取U型倒鏡于痔體根部上方直腸下端正常黏膜行密集的環形套扎1圈（見封三圖3）。最后正鏡觀察肛管有無尚未套扎的痔體、結締組織外痔（皮垂），外痔采取正鏡法對其進行密集套扎。套扎點數6～12環不等，平均8.1環。

（3）術后處理：術后患者麻醉清醒后可以正常生活，予進半流質少渣飲食，術后2～3天后予適當的通便治療保持大便軟暢，口服或靜脈抗生素抗感染治療3～4天，止痛對癥治療。術后1～2個月隨診及肛檢1次，術后1年復查腸鏡1次，目的是了解痔套扎術后并發癥及近期療效的情況。

4.療效判定標準 評價療效參照《痔診治暫行標準》[3]分為治愈、好轉和無效。治愈：治療后癥狀體征消失，無嚴重并發癥；好轉：治療后癥狀體征明顯改善，痔明顯縮小；無效：經治療后癥狀體征無變化。

結 果

1.療效 術后1～2個月隨診及肛檢1次，術后1年復查腸鏡，痊愈93例，好轉50例，無效13例， 總有效率為91.67%（詳見表1），治療失敗主要為重度脫垂性痔，脫出體積較大、脫出較多不能還納或還納后又脫出的Ⅳ度內痔及其合并的混合痔。

2.并發癥 156例痔套扎治療術后無感染、排便困難、大便失禁、大出血、肛周膿腫、腸穿孔、腸狹窄等嚴重并發癥。術后半小時至2天內麻醉清醒后均有不同程度的墜脹感、便意或肛門脹痛，可以忍受或經對癥治療癥狀消失；15例出現尿潴留，經局部熱敷或導尿后好轉；術后7天內出血者32例，其中極少量血跡者30例，無需特別處理，有2例術后第2天因肛門墜脹感便意明顯，用力排便出現自限性鮮紅色血便，再次大腸鏡檢查，為套扎環過早脫落而出血，予再次套扎治療好轉。

討 論

1.作用原理 近年來的觀點認為痔治療目的重在消除、減輕痔的癥狀而非根治， 強調對痔病進行適度的治療，且安全、快速、有效、經濟、痛苦小是主要的取舍標準。隨痔的治療研究不斷發展，目前治療方法中有藥物治療、局部物理治療、注射治療、膠圈套扎療法、中藥線結扎、手術治療、擴肛療法等十余種[4]，其治療趨于微創化，自膠圈套扎治療內痔技術問世以來，臨床很多研究證實了膠圈套扎療法有近期和遠期的成功率，較低的費用 以及較低的并發癥發生率，病人較易接受， 是目前臨床上痔瘡治療主要采用的方法[5，6]，體現膠圈套扎技術及器械不斷改良的進步。我科目前開展的經內鏡下負壓套扎治療痔瘡的方法，與食管胃底靜脈曲張出血內鏡下負壓套扎治療方法一樣，在電子內鏡下利用負壓吸引套扎原理，針對痔形成的肛墊下移學說及靜脈曲張學說的理論[1]，采取痔核基底套扎法與痔上套扎法聯合治療痔瘡，同時兼顧了肛墊下移學說及靜脈曲張學說兩種理論，點狀套扎病灶可即刻止血，可使痔塊萎縮、壞死、脫落，痔核短期內消失，同時痔上黏膜套扎可使痔體根部上方正常直腸黏膜，壞死脫落后形成瘢痕，黏膜皺縮，從而使肛墊上移，使脫垂痔瘡上提回縮，同時也是阻斷了痔的主要形成因素，故對內外痔及混合痔治療均取得較好療效。

2.治療效果及操作體會 療效結果分析顯示，對于外痔、Ⅰ至Ⅲ度的內痔及其合并的混合痔治療效果非常滿意，而對Ⅳ度內痔及其合并的混合痔，脫出體積較大，脫出不能還納或還納后又脫出的重度脫垂性痔療效一般，也是13例手術無效的主要原因。

通過本組病例的治療，我們有如下幾點的體會：①內鏡的功能強大，如內鏡的放大、光學染色、充氣噴水、吸氣吸水等功能使操作視野清晰，內鏡操作角度廣，U型倒鏡，鏡子可翻轉大于180度，操作靈活，常規先行大腸鏡檢查，可排除腸道血管畸形所致便血、大腸癌所致便血、炎癥性腸病所致便血、大腸息肉所致的便血等疾病，同時內鏡下治療可避免誤診漏診，與傳統套扎器內痔套扎術相比，內鏡下負壓套扎痔瘡術具有明顯的優勢。②我們采用痔核基底套扎法與痔上套扎法聯合治療，痔核基底套扎法達到“立竿見影”止血消痔效果，而痔上黏膜套扎法對治療及預防內痔脫出及復發有著重要的作用，兩者同時兼顧了靜脈曲張和肛墊下移兩種理論， 對內外痔及混合痔均取得較好療效。③痔的套扎要點采取密集套扎法，要求套扎完全明顯的痔核及出血部位，做到準和穩，避免脫環及術后用力排便，此為術后早期出血的主要原因。對Ⅱ度以上患者要必須同時套扎痔塊上方一定的黏膜與黏膜下層。④術后常規的治療是必要的，包括多飲水， 進半流少渣飲食，常規予抗生素預防感染，并予適當的通便治療，注意大便保持通暢，既要防止便秘又要預防過多腹瀉。

本組結果顯示，內鏡下負壓套扎治療外痔、Ⅰ度～Ⅲ度的內痔及其合并外痔的混合痔近期療效顯著，而且是一種安全、簡單、痛苦小、優勢明顯的好方法，值得推廣應用。

參考文獻

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（收稿日期：2012-09-06 修回日期：2012-10-31）