結核病為何流行?

李光

2011年12月2日-12月19日，江蘇科技大學東校區共確診13例肺結核病例。當地衛生部門確定這是一起肺結核病聚集性疫情。

結核病病因

江蘇科技大學發生肺結核病聚集性疫情證明，盡管人類對結核病已經有了成功防治的經驗，但是，根除結核病卻非常困難，而且結核病已成為今天中國一種最為廣泛傳播的慢性傳染病。

最早探明結核病病因和病原菌的是德國醫生和細菌學家羅伯特·科赫(Robert Koch，1843-1910)。1882年，科赫在肺結核病人痰中發現了結核桿菌并且證實結核病的病原是結核桿菌。但是，這一發現過程非常艱難。

最初，科赫研究了結核病死亡者的肺，但并沒有發現致病的細菌。可是他把病人的病肺磨碎，擦在老鼠和兔子身上，它們都得了結核病。后來，在反復實驗中，科赫發現結核桿菌是透明的，用顯微鏡是看不見的。因此，發現致病菌需要一種方法。于是，他提取了一位患病者的部分組織并用亞甲基藍進行染色。在染色后科赫發現了結核桿菌，這種細菌呈現藍色棒狀，并帶有一定的彎曲與弧度。此后，科赫把死亡的結核病人的組織注射到動物體內，并成功分離出結核桿菌。

由于科赫在在結核病研究方面做出了巨大貢獻，1905年諾貝爾生理學或醫學獎授予了科赫。

由于結核桿菌最喜歡襲擊人體的肺，現在很多人直接把結核病稱為肺結核。但實際上，其他器官也同樣可能被結核桿菌入侵。結核桿菌根據致病性可分為幾型，引起人結核病的主要病原體是人型和牛型結核桿菌。而牛型結核桿菌也能使牛、羊、家兔患結核病并且對動物的毒性要比人型結核桿菌強。所以，結核病也是一種人畜共患的疾病。

接種疫苗預防效果欠佳

結核病是最為廣泛感染的一種傳染病，全球已有約1／3的人(20億)曾感染過結核桿菌，現在全球有結核病人約2000萬，每年新發病病人約900萬，每年結核病死亡人數高達300萬。鑒于全球結核病可能回到“不治之癥”的時代，世界衛生組織于1993年4月23日宣布“全球結核病緊急狀態宣言”，這是該組織歷史上首次發布緊急宣言，號召全球緊急動員，加強結核病控制工作。現在看來，對這種疾病的重視仍不為過。

中國是全球結核病的高發地區。根據世界衛生組織的評估，目前中國結核病年發病人數約為130萬，占全球發病人數的14％，僅次于印度位居全球第二位。根據近年全國結核病流行病學調查，中國有500萬結核病人，并有5.5億結核桿菌感染者。在感染者中，有5％～10％的人會在一生的某個時候成為結核病人。近年來，中國每年約有16萬人死于結核病，耐多藥肺結核危害日益凸顯，每年新發患病者約12萬，也僅次于印度，而且未來數年內可能出現以耐藥菌為主的結核病流行態勢。

中國兒童從一出生就開始進行各種疾病的疫苗預防，其中卡介苗就是預防結核病的，為何結核病到現在還如此嚴重呢?這個問題應當從疫苗預防去尋找原因。

我國新生兒出生后要注射卡介苗以預防結核病，到7歲時還得加種卡介苗，14歲時復種卡介苗。種了卡介苗，如果能起作用的話，有效的預防結核病期限也只能管5-8年。但是結核病的免疫預防還有自身的特殊性。

流行病學的調查和事實表明，所有的預防免疫都不是完全有效。結核病的預防統計表明，卡介苗預防結核病的效果是0％-80％，因此卡介苗對某些人群根本不起預防作用，種不種卡介苗的效果一樣。原因在于，自然界存在著許多與結核桿菌相似的非典型分子桿菌，例如麻風分子桿菌。這樣的非典型分子桿菌有20多種。在生活中人們可以交叉感染這樣的多種細菌，患上各種非典型分子桿菌疾病，經過治療后可以產生自然的交叉抗結核桿菌的免疫力，所以對于一些人種不種卡介苗效果差別不是太大。

由于存在這樣的情況，世界上有些國家很早就沒有預防接種卡介苗以預防結核病，例如南非，種不種卡介苗的預防效果都是零。美國、澳大利亞等國也不接種卡介苗了。但是根據我國的實際情況，卡介苗一直在接種，原因是實踐證明這種方法對預防和控制我國的結核病是行之有效的。我國接種卡介苗最大的效益在于大大降低了重癥結核病的發病率，能有效地保護嬰幼兒的生命和健康。

比如，血液播散性結核病和結核性腦膜炎就屬于重癥結核病。前者指的是結核桿菌可以通過血液擴散而傳播到任何器官，使各種器官都感染結核桿菌而患病。而后者則是指由結核桿菌引起的腦膜炎對嬰幼兒的危害性特別大。在我國3歲以下的嬰幼兒是結核性腦膜炎的高發群體。在沒有接種卡介苗之前，結核性腦膜炎的死亡率是40％-50％，因此該病是一種非常兇險的傳染病。但是預防接種卡介苗后，再加上各種有效的治療措施，如降低顱內壓，結核性腦膜炎的死亡率已降到了15／10萬，而且嬰幼兒的結核性腦膜炎發病率大大降低。

結核病回升的原因

預防和治療結核病的政策也與經濟學的原理聯系在一起。如果投入與產出的比率低，或產出與投入的比率高，都說明效率高和收益大，因而一種預防和治療方法就是值得肯定和使用的。結核病防治也是如此。澳大利亞在15年前就沒有接種卡介苗了，原因在于他們的結核病發病率已降到1／10萬。為了防止一個人患結核病而對99999人進行接種并無多大意義。美國也不接種卡介苗，而且在他們所駐扎的日本沖繩也推行“不接種主義”，原因也在于投入與效益的比值不劃算。

是否接種卡介苗的男一個重要原因是安全。早在1936年，美國一個實驗室讓56名孩子使用了未減毒的卡介苗，結果造成一大半孩子死亡。這一事件震驚美國朝野，從此美國就不接種卡介苗了。

結核病的回升并非一朝一夕的事，而是多種因素共同作用的結果。現在，結核桿菌的易感人群增加了。老年人、嬰幼兒、貧困人群、營養不良者以及因患各種疾病機體免疫力下降者都屬易感人群。北京市的一項調查表明，老年人患結核病比成年人高70％，是兒童患結核病的26倍。根本原因是老年人體質弱，免疫力下降。另一個典型的例子是艾滋病。由于艾滋病病毒嚴重削弱人體的免疫力，因而艾滋病合并結核病的人在艾滋病患者中最多，也是艾滋病患者死亡最多的原因。

此外，由于全球的局部戰爭，難民的流動，移民的增多，在我國農村流動人口的增加(到城市打工)等，都可能造成結核病的流行和傳播。2010年3月，英國《金融時報》的一篇文章談及中國的結核病為何難以防治的原因時認為，其中一個重要原因是城市移民潮。目前有多達1.5億農民工來到城市打工，他們享受不到當地的醫保，因而

容易成為結核病控制體系的漏網之魚。而且，由于農民工的流動性大，他們的居住空間又較為狹小，這些因素都使他們更容易患上結核病等傳染病。

另一些疾病，如糖尿病、矽肺等也造成合并感染結核病。免疫抑制劑如激素的使用(對腎炎、心包炎、腹腔積液等使用激素控制病情)也造成免疫力下降，因而容易讓人感染結核桿菌。

現在，結核桿菌廣泛感染的另一個不能忽視的原因是，從20世紀40年代后全球廣泛使用各種抗生素，使得耐藥菌株大量產生，同樣也包括耐藥結核桿菌的產生，使得結核桿菌的抗藥性提高，致病力增強，造成更多的人感染和患結核病。

生活方式給出的答案

同樣，任何疾病都可以從生活方式和文化中找到某些答案，結核病這種典型的傳染病更是如此。

上述方方面面只是結核病和其他傳染病在中國防治比較困難的多種原因。但是，結核病防治困難的另外一個更重要的原因是，中國人隨地吐痰的習慣造成了結核桿菌極容易傳播。而這種習慣不只是農村人，幾乎大多數中國人都具有，再加上集體活動、集體居住和其他聚集性環境，使得中國結核病的新發病人數一直高居不下。

肺結核主要是通過呼吸道傳染的慢性傳染病，傳染程度決定于肺結核病人痰中結核桿菌的數量、病人咳嗽癥狀的嚴重度和病人與健康者接觸的密切程度等。肺結核病人通過咳嗽或打噴嚏等把含有結核桿菌的微沫散播于空氣中，健康人吸入就會受到結核桿菌的感染。肺結核病人1毫升痰中含有的結核桿菌可高達100萬個，而且，結核桿菌對干燥抵抗力很強，它在干燥痰內可生存6-8個月之久，飄浮于空氣的微沫中的結核桿菌可保持傳染力達8-10天。

因此，結核病病人和結核桿菌帶菌者隨地吐痰成為最重要的傳染源。根據統計，1名傳染源平均可傳染15名健康人，尤其是在傳染源未被發現和確診之前。因此，倡導不隨地吐痰的健康生活方式不僅可以極大減少結核病的傳播，也可以減少其他疾病，如流感、肺炎等的傳播。

當然，結核病防治困難的原因也在于治療是否徹底。如果采用幾種藥物聯合和有規律治療，90％以上新病例均能治愈。但是，如果病人治療不徹底，或者感染的結核桿菌對一種或一種以上的抗結核藥物產生了耐藥性，治療效果就很差，會成為不治之癥。

【責任編輯】張田勘