經會陰四維超聲成像技術在產后早期壓力性尿失禁診斷中的應用價值*

曹曉燕，齊 艷，薛愛琴

陜西省延安市人民醫院超聲診斷科(延安716000)

主題詞 超聲檢查，多譜勒，彩色 尿失禁，壓力性/診斷 產后期 會陰 盆底功能障礙

壓力性尿失禁(Stress urinary incontinence，SUI)是一種常見的盆底功能障礙性疾病，其發生與妊娠、經陰道分娩密切相關，如咳嗽、打噴嚏等腹壓增加時尿液不自主滲出，嚴重影響女性的身心健康和生活質量。隨著產婦高齡化，妊娠及分娩所導致的盆底結構損傷越來越突出，患病率升高，影響嚴重[1]。研究認為SUI患者早期診斷、早期進行盆底康復治療療效顯著[2]。盆底超聲能較好地觀察盆腔臟器位置及功能，而四維超聲對于盆底的三維重建以及四維的實時動態觀察，具有二維超聲無可比擬的優越性。以往關于此病的早期診斷，臨床多通過臨床癥狀、盆底肌力測試、X 線造影、MRI等方法來評估，都有一定的局限性，其中，X 線造影在輻射暴露下進行，應用受限。盆底肌力測試只反映肌力情況，無法判斷盆腔臟器位置及功能；MRI 檢查成本高，動態顯像效果差、有檢查禁忌證，難以用于普查。盆底超聲檢查能較好地觀察盆腔臟器位置及功能，本研究前瞻性對比研究了此項技術，現報告如下。

對象與方法

1 研究對象 采用前瞻性臨床對照研究方法，選取2016年9月至2018 年3月在延安市人民醫院產科足月分娩產婦共110例。所有患者于產后 6 ～ 8 周行經會陰四維超聲成像，其中主訴壓力狀態下有漏尿現象并經檢查證實的55例(SUI 組)為研究組，年齡22 ～37 歲，平均(27.20 ±3.32)歲; 同期選擇健康產后的對照組55例，年齡 20～38 歲，平均(28.42±3.59)歲。排除標準：患者以往曾行引產及盆腔手術，妊娠高血壓，孕前明確診斷壓力性尿失禁者，均排除。所有患者無倫理學相關問題。

2 儀器與檢查方法

2.1 檢查儀器：使用 GE Voluson E10、 E8彩色多普勒超聲診斷儀，選用三維容積探頭RM6C、RAB4-8-D。

2.2 檢查方法：受檢者排空膀胱和直腸，取膀胱截石位。容積探頭外套涂抹耦合劑的避孕套，再涂抹足量無菌耦合劑，放置于會陰部作正中矢狀切面掃查，以同一切面清晰顯示恥骨聯合、恥骨后間隙、尿道、膀胱頸、膀胱后壁、陰道、直腸及肛管為標準[3](圖1)。在靜息狀態和最大 Valsalva 動作狀態下分別進行圖像采集和儲存，然后在有效的Valsalva動作狀態下啟動4D采集成像模式進行容積掃描，掃描角度為85°，稍微調整后獲取標準肛提肌裂孔四維圖像。以恥骨聯合后下緣的水平線為參考線，在靜息和最大 Valsalva 動作狀態下觀察前腔室結構和功能的變化。評價標準至少符合以下3條以上指標：①靜息狀態下膀胱尿道后角(PUVA)≥95°；②膀胱頸旋轉角≥20°；③膀胱頸與恥骨聯合下緣的距離≥2.3cm；④尿道內口漏斗形成；⑤肛提肌裂孔面積增大。Valsalva有效動作標準為：患者屏氣向下用最大力持續 5 s 以上，盆腔臟器向背尾側移位且肛提肌裂孔面積增大[3-4]。

2.3 觀察指標

2.3.1 二維模式下測量指標： ① 膀胱頸的位置是膀胱頸與恥骨聯合后下緣水平線的垂直距離; ②逼尿肌厚度(DWT)指超聲束垂直于膀胱黏膜時，測量膀胱中線部位的膀胱壁內緣到外緣的距離;③膀胱尿道后角(PUVA)是指近段尿道與膀胱三角區后壁之間形成的夾角(圖1)。

2.3.2 最大 Valsalva 動作時觀察及測量指標如下(圖2):①膀胱頸移動度(BND)是指在檢查過程中靜息狀態和最大 Valsalva 動作時膀胱頸與恥骨聯合下緣距離的差值;②尿道旋轉角(URA)，即靜息狀態下和最大 Valsalva 動作時尿道傾斜角之間的差值;③肛提肌裂孔面積(LHA)，即在Valsalva狀態下啟動4D模式實時重建出肛提肌裂孔圖像，采用描記測量其面積;④尿道內口有無漏斗形成；在檢查過程中觀察尿道內口有無開放。以上指標至少測量3次以上取其平均值。在檢查過程中必須注意操作手法：用力要適中，探頭要保持穩定，避免過度用力，否則導致會陰部軟組織受壓、變形,數據采樣差異性。

PB：恥骨聯合;U：尿道;V:陰道，BI：膀胱，UT：子宮;R:直腸;A：肛管

圖1 靜息狀態下正中矢狀面聲像圖

圖2 靜息及Valsalva 狀態下，膀胱、尿道位置變化圖

結 果

1 兩組患者盆底超聲檢查所見 全部患者二維超聲顯示盆腔臟器向后下方移動，部分受檢者可觀察到膀胱頸移動度增大，尿道內口呈漏斗樣改變，以及肛提肌裂孔面積增大(圖2～4)。

2 兩組患者盆底超聲圖像測定和觀察指數比較及結果 研究組與對照組在靜息狀態下逼尿肌厚度比較無明顯統計學差異(P>0. 05);兩組患者膀胱頸位置、膀胱后角以及最大 Valsalva動作時膀胱頸移動度、尿道旋轉角比較有統計學差異(P<0.05)，見表1。SUI 組尿道內口漏斗形成率和肛提肌裂孔面積也明顯高于對照組 (P<0. 05)，見表2。

圖3 Valsalva 狀態下，尿道內口漏斗形成圖(左圖是靜息、右圖是Valsalva狀態)

A:正常表現(肛提肌裂孔呈規則菱形)；B：異常增大的肛提肌裂孔(呈不規則菱形或橢圓形)

組 別n靜息狀態下膀胱頸位置(mm)逼尿肌厚度(mm)最大 Valsalva 動作時膀胱后角(mm)膀胱頸移動度(°)尿道旋轉角(°)SUI組5523.46±4.393.32±0.86134.13±21.0524.31±4.6558.64±22.87對照組5525.23±4.153.23±0.74114. 28±10.5416.27±5.4536.65±18.41t值-2.1180.7976.2488.3175.517P值-0.0360.514<0. 001<0.001<0.001

表2 兩組尿道內口漏斗形成和Valsalva狀態的肛提肌裂孔面積比較

討 論

三維超聲檢測技術是近年發展起來的新技術，目前在臨床得到了廣泛的應用。然而在女性盆底組織結構與功能觀察的應用比較少。此技術的主要優勢在于可以對盆底結構進行實時三維顯示及動態觀察，為臨床提供模擬解剖結構，可近距離觀察膀胱、尿道在不同狀態下位置與功能變化，具有獨特的優點。

二維超聲檢測研究發現，膀胱頸移動度、尿道膀胱后角，尿道內口漏斗形成率，膀胱頸至恥骨聯合中點的距離等指標可以在一定程度上反應尿控系統是否處于正常狀態[5]。因為尿道、膀胱、盆底肌肉群、相鄰的結締組織以及神經系統等構成了正常女性尿液控制系統，其中任何部分組織結構異常都有可能導致女性尿控系統功能失調或障礙[6]。

本研究采用三維超聲檢測技術觀察發現，研究組SUI患者膀胱頸位置、膀胱后角與對照組相比，其膀胱頸位置下移，后角增大，兩組患者在最大Valsalva動作時其膀胱頸移動度、尿道旋轉角均與對照組有統計學差異(P<0.05)。研究組患者尿道內口漏斗形成率和Valsalva狀態的肛提肌裂孔面積比較均明顯高于對照組(P<0.05)。以往的觀察研究也證實，肛提肌裂孔面積增大可以引起盆腔臟器脫垂[7-8]，也有學者認為肛提肌有協同控尿的作用[9-11]。因為肛提肌是個復合體，由恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌及髂尾肌構成，對盆底啟承托作用，當肌群發生損傷或缺陷時，增加腹壓肌群收縮乏力，無法提升膀胱及尿道，尿道內壓力低于膀胱內壓，繼而溢尿。因此 LHA的測量對SUI是有重要意義的。

本研究不足之處在于，隨訪時間較短，樣本量偏少，個別產婦盆底肌肉及纖維結締組織彈性差，產后盆底組織可能尚未完全恢復，相關數據檢測可能有一定的誤差。

綜上所述，產婦靜息和Valsalva動作時，膀胱頸旋轉角、膀胱頸移動度、尿道膀胱后角、尿道內口漏斗形成率、肛提肌裂孔面積等指標與產后SUI發生有關，并與對照組比較具有統計學意義，故經會陰三維超聲成像檢查，有利于及早準確發現產后SUI發生。