口腔實習生醫療風險管理與風險意識教育探討

張菊紅 戴杰 施更生 林海升

[摘要] 目的 探討對口腔實習生醫療風險管理與風險意識教育方法。 方法 針對目前存在的主要問題，通過改革傳統教學模式，將醫療風險意識教育納入實習教學計劃；增強法制觀念，加強醫療風險意識教育；加強對實習生職業素質和心理素質的培養；規范診療常規操作，提高實習生專業技術水平；加強醫療文書管理；提高實習生醫患交流溝通技巧，重視患者的知情同意權、隱私權等，加強口腔實習生醫療風險管理與風險意識教育。 結果 口腔實習醫療糾紛大大減少。 結論 加強口腔實習生醫療風險管理與風險意識教育十分重要，可使臨床教學安全有序進行，創造良好的和諧就醫環境和實習環境。

[關鍵詞] 口腔實習生；醫療風險；風險意識；管理

[中圖分類號] R197.3[文獻標識碼] C[文章編號] 1673-9701（2012）19-0112-03

隨著患者法律意識及法律法規的不斷完善和逐漸增強，醫療糾紛也不斷增多，“醫療風險無處不在”已成為醫療界的共識和面臨難題。口腔疾病診療過程中充滿復雜性、易變性、個體差異性以及對口腔疾病認識的局限性等特點，口腔醫療糾紛的潛在風險也不小。口腔實習生作為醫務人員中的特殊人群，實習階段需在帶教老師指導下直接進入臨床進行診斷、操作等培訓，稍有不慎就會引起醫患糾紛。因此在口腔實習生臨床實習階段加強醫療風險管理，強化學生風險意識，減少實習過程中的醫療風險，有助于提高口腔診療質量，從而減少口腔醫患糾紛及矛盾，對口腔診療安全有著很大的提高作用和促進意義。

1 當前存在的主要問題

1.1 教學模式及帶教觀念、方法單一陳舊

我國傳統的醫學教學模式中醫學專業課程占絕對優勢，而人文社會科學課程短缺且理論性過強，內容陳舊枯燥，流于表面，對醫學生進行“如何當好一名醫生”的目標培養存在忽視，有目的、有計劃、持續性的醫療風險意識教育就更加缺乏。導致醫學生在進入臨床實習后往往“以患者為中心”的醫療服務思想觀念淡薄、對生命漠視、責任心不強、醫患溝通能力差等，難以適應“生物-心理-社會醫學模式”中對醫師角色的要求，常易導致醫療糾紛。臨床實踐教學階段也普遍存在著重醫療、輕教學的問題，特別是口腔醫學，更加注重臨床操作，常常忽視醫德規范、法律觀念和醫療風險意識教育。

1.2 部分臨床帶教教師責任心不強

隨著口腔健康衛生的需求不斷增大，目前口腔醫學教育規模也不斷擴大，導致口腔實習生的人數也逐年增多，而合格合適的帶教老師培養不足，常需進行一對多的帶教，再加上口腔工作量大，臨床帶教教師面對高強度的工作壓力及帶教壓力，常會出現“力不從心”的情況，加上不少帶教教師的醫療法律意識、自我保護意識薄弱，“放任自流”、“不聞不問”，表現為實習生請示執行不力，獨自操作診療，而帶教醫師未體現指導帶教作用，沒有全程監督，同時醫師簽名制度執行不規范，存在不簽名、代簽名等現象及帶教醫師簽名前未檢查核實等現象，勢必引起患者不滿和醫療糾紛，給臨床帶教帶來更大的壓力和風險。

1.3 臨床實習生對醫師職業認識的偏差

目前醫學生大都是一直從小在校學習直到醫學院校畢業，中間常缺乏社會閱歷和工作經驗，思想上比較理想化，沒有充分認識到臨床實習工作所要承擔面對的醫療風險及責任，認為醫療糾紛自有上級醫師負責，對醫學知識、醫學理論、醫療操作的重視程度不足， 對相關醫學法律法規陌生、不屑一顧，診療時缺乏必須的職業道德和行醫道德，無為人民服務的精神，缺少愛傷護傷思想，易導致醫療糾紛的發生。

1.4 臨床實習生理論基礎及技術水平不足

口腔醫學是一門實踐操作性很強的學科，但“重操作而輕理論”的想法是非常危險和錯誤的。口腔醫生不僅需要有扎實的技術水平，更需要過硬的理論基礎。口腔臨床實習生剛剛接觸臨床時常會錯誤地認為操作能力代表了口腔醫生的水平，因而對操作本身更感興趣，急于動手，往往忽視基本理論的鞏固和提高，在沒有扎實理論指導下急于實踐，容易忽視醫療風險[1]，而正是由于缺乏醫療經驗，沒有扎實的理論基礎及操作水平，常很難及時做出正確的判斷和治療，也很難避免失誤發生。部分實習生又不虛心或及時請教匯報帶教教師，更容易造成漏診漏治和誤診誤治。

1.5 臨床實習生病歷書寫不準確、規范、完整

很多口腔醫生只重視臨床治療操作，而輕視門診病歷及病房病歷書寫，不夠規范、準確、完整，容易導致醫療糾紛和舉證困難。目前許多教學醫院的病歷均由口腔實習生完成，由于沒經過規范培訓，書寫格式不夠規范，內容過于簡單、不夠詳細，特別是病情變化及特別需注意點等或記錄不及時，還有甚者不寫病歷；部分病例病情描述不準確，甚至是關鍵部位錯誤，如左右書寫錯誤、用藥劑量錯誤、治療方法錯誤、牙位書寫錯誤等，重大病情變化漏記漏寫；病例修改不規范、字跡潦草。特別是實行電子病歷后，實習生常不動腦筋就拷貝病歷甚至代簽教師姓名的現象極為嚴重。

1.6 臨床實習生醫患溝通不足

隨著患者對醫療質量的日益提高和就醫法律意識以及自我保護意識的不斷增強，口腔醫學生實習環境面臨越來越困難。大部分口腔患者治療效果有較高要求，特別是美觀和功能要求，部分口腔實習生出于多操作、多實踐、多練手的想法，會擅自對患者許下“美好”的承諾或過分自信，而對高風險、高收費、預后差的治療未告知且未獲得知情同意，而治療效果卻達不到患者的心理預期或要求，則易導致醫療矛盾和糾紛的發生。

2 加強口腔實習生風險意識教育與醫療風險管理的措施

2.1 改革傳統教學模式，將醫療風險意識教育納入在實習教學計劃

有目的有計劃持續系統地開設相關醫療風險意識教育講座，將其納入口腔實習培訓計劃中，并確定相當的教學時數、教學人員及教學制度，盡快培養口腔實習生的生物-心理-社會醫學模式理念。加強口腔臨床實習生的人文素質教育，注重“木桶”法則在醫學教育中的應用，切實避免和完善人文精神在醫學實踐的缺失[2]，完善和提高口腔實習生的心理學、倫理學、社會學等相關知識，培養與患者溝通交流的技巧和能力，提高口腔實習生在溝通中了解患者所需、所求、所想的能力，減少和避免醫療糾紛的發生。

2.2 增強法制觀念，加強醫療風險意識教育

加強帶教老師及口腔實習生對相關法律法規學習，如《醫療事故處理條理》、《執業醫師法》、《中華人民共和國侵權責任法》等。帶教教師的對醫療法律法規的認知程度、職業道德、言行舉止直接影響到口腔臨床實習學生風險意識的培養，因而應首先加強帶教老師對法律法規的學習[3]，以適應新形勢下的醫學教育需要。還應改革教學方法，可通過醫療風險專題講座、醫療法律板報宣傳及醫療糾紛病歷資料討論講座等形式，對臨床工作自身發生的、網絡、報刊等媒體報道的相關醫療糾紛案例進行醫療風險教育和警示，這比空談法律法規更生動具體、更有說服力、更能借鑒經驗教訓。如沈曙銘教授的《執業醫師維權與自律》的系列講座，結合了我國目前醫療體制和現狀對醫療糾紛案件進行具體分析，可對相關法律法規的理解更加透徹。

2.3 加強對實習生醫德教育和心理素質的培養

口腔實習生進入臨床實習前要特別注重“患者生命第一”、“全心全意為患者服務”、“質量和安全”的意識和觀念培養，使其深刻領悟到“救死扶傷”的內涵，培養高尚的職業道德意識。在加強醫風醫德教育同時還應培養口腔實習生面對突發事件的良好情緒控制能力及心理素質，正確疏導實習生如遭到患者拒絕時的挫敗感、操作失誤時的驚慌失措、對未知疾病的無力失落感等心理問題以及實習中常見急于求成的心態，提高應對突發醫療事件的能力和水平，提高醫德醫風。

2.4 加強醫療文書的管理

病歷是醫療過程的真實記錄，是醫療、教學、科研的第一手資料，更是醫療事故鑒定、訴訟的重要依據。應強調口腔實習生認真書寫每一份醫療文書，對其書寫欠妥或錯誤的地方及時修改訂正，錯誤較多的要及時重寫。避免實行電子病歷后學生不動腦筋抄襲拷貝病歷，減少涂改，杜絕偽造患者病歷及代簽教師姓名[4]。特別強調口腔實習生書寫門診病歷時把患者的要求等以細節注釋的方式記錄下來，如實記錄醫生曾推薦提供的各種治療方案，把患者不遵守醫囑或其他影響病情的行為事件記錄下來，及時更新患者的病情變化及要求，做好術后隨訪工作并做好術后并發癥及病情變化的詳細記錄。另外，通過優秀病歷和不合格病歷的對比展示及不合格病歷的剖解分析，讓學生親眼目睹病歷的優劣，對其實習期間的病歷書寫起到積極的促進作用[5]。

2.5 規范口腔診斷和操作流程，提高實習生專業技術水平

剛進入實習階段口腔實習醫生因經驗不足，常會手足無措。帶教教師應悉心傳授專業技術，加強學生“口腔三基”訓練，采取循序漸進、由易到難的教學原則，先從模型及體外開始，再慢慢進入臨床，對患者進行診療操作必須在患者同意后帶教老師指導下方可進行，帶教中堅持“層層把關”、“放手不放眼”的原則[6]，從嚴要求，規范并提高實習生的口腔診療水平，培養實習醫生知識水平、臨床動手能力和口腔診療質量管理能力。

2.6 提高實習生醫患交流溝通技巧，重視患者的知情同意權、隱私權

提高醫患溝通交流的技巧，重視患者的知情同意權、隱私權是醫療程序中極為重要的一環[7]。在面對患者進行臨床教學之前，帶教老師應事先與患者進行溝通交流，講明臨床帶教的重要意義和好處，特別是可能會帶來損傷等，在取得患者的理解和配合后方可進入臨床帶教。進行詢問病史、體格檢查和各項臨床操作時，應尊重患者的隱私權、安全權。在教學實踐中培養口腔實習生學會站在患者角度思考，提高與患者溝通交流的能力，鼓勵和提倡口腔實習生用口腔專業知識、社會學知識、心理學知識等對患者進行心理疏導和疑問解答，建立雙方的信任感，為診療準備良好環境和前期準備。口腔實習生單獨與患者溝通時，必須先征得帶教老師的同意及指導[8]，對病情變化、所需檢查、診斷、治療方法、預后、治療風險、可能發生醫療意外和所需材料、藥物、費用等一定要交待清楚， 特別是可能發生的醫療意外及高風險、高收費、差預后的治療要特別強調，在取得患者理解配合、知情同意后進行進一步治療[9]。

3 口腔實習生醫療風險管理與風險意識教育的成效

隨著系統風險意識教育落實與持續的醫療風險管理，口腔臨床實習醫生充分意識到了醫療風險的普遍性、復雜性和不確定性，意識到重視醫療安全、防范醫療風險的重要性，同時口腔臨床醫學生的自身技術水平和理論知識不斷提高，風險意識、法律意識、服務意識和自身安全防范意識不斷加強。近年來我院口腔實習環境和就醫環境大大改善，醫療質量不斷提高，醫療矛盾及糾紛逐漸減少，切實保證了口腔患者的診療安全及服務質量。

[參考文獻]

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[8]施建輝，任冰，石平. 臨床實習生引發醫療糾紛的原因及對策探討[J]. 醫學研究生學報，2011，24（4）：403-405.

[9]張菊紅，戴杰，施更生，等. 口腔科醫療風險管理與風險意識的教育[J].醫院管理論壇，2011，28（12）：26-27.

（收稿日期：2011-11-28）