中小學校近視控制體系的初步研究

王煒 黃思哲 陳一兵 李鋒華 秦偉 李懿

中小學校近視控制體系的初步研究

王煒 黃思哲 陳一兵 李鋒華 秦偉 李懿

目的 探索一種對中小學生有效、可行的近視干預最優方案，達到預防或控制中小學生近視發生、發展的目的。方法 根據目前三種主要的不同近視發病機理理論，進行試驗分組，觀察18個月后不同組別間屈光指數變化情況。結果 以療效為標準判斷顯示各組均為無效。小學和中學兩大組中，實驗組的18個月近視屈光度數平均上升值明顯低于對照組（P＜0.05），實驗組6、12個月近視屈光度數平均上升值與對照組差異不明顯，各實驗組間三個時段近視屈光度數平均上升值差異不明顯。結論 本研究中減少近距離用眼、睫狀體操、近用棱鏡式組合透鏡分別針對單純性近視形成的病因及病理進行設計，均能達到一定的控制中小學生近視發生、發展的目的；減少近距離用眼、睫狀體操簡單易行；近用棱鏡式組合透鏡能較徹底地改變近眼環境，預期效果理想，但干預成本較高。

中小學校；近視；體系

少年兒童屈光不正是一個全球性的醫學和社會問題，其中有近95%是近視，而我國是近視大國，發病率居于世界前列。從流行病學、臨床治療及發病機制等方面防控近視成為研究的焦點。少年兒童單純性近視眼發生的重要危險因素是遺傳因素和環境因素，而通過遺傳學治療來防控近視尚未應用于臨床，中小學生長時間近距離用眼的惡劣環境因素在短期內也難于改變，因此從近視眼發病機理出發，利用調節理論來減緩近視眼的進展就具有了可行性。目前國內醫療單位大多集中在做近視“流調”工作，極少從事近視干預工作，廣州中醫藥大學附屬中山醫院和中山市中小學衛生保健所于2010～2012年對中山市中小學校近視控制體系進行了初步研究，旨在針對近視發病機理的基礎上探索一種對中小學生的有效、可行的近視干預最優方案，達到預防或控制中小學生近視發生、發展的目的。

1 研究對象與研究方法

1.1 研究對象 考慮到研究的可比性及可行性，所選研究對象為中山市城區同級別的小學及初中各4家，上列學校均為城區重點學校，用眼環境相似，具有較好的代表性及可比性。本研究選擇小學五年級及初中二年級的學生作為研究對象，因為小學五年級及初中二年級的學生在本研究期間正好面臨升學壓力，近距離用眼時間會有大幅增加，從以往流行病學研究發現也是近視發病率較快攀升的階段。

本研究規定嚴格的診斷標準、納入標準及排除標準，以避免或減少本研究中的不一致性及混雜因素的產生。

診斷標準[1]：按《眼科學》確定正視、屈光不正、近視、遠視、散光的定義。

納入標準：本研究選擇小學五年級及初中二年級的學生，各學校各選取1個班級（約40～50人）共8個班級學生為研究對象。

排除標準：排除屈光間質混濁及青光眼、視網膜脫離等不能進行醫學驗光者，排除無正常雙眼單視功能者，排除不能配合檢查及拒絕進行本研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 檢查方法 包括常規眼科檢查、近、遠視力和矯正視力的檢測、屈光狀態檢查、調節幅度的測量。每6個月檢查1次，詳細記錄初檢、6、12、18個月的各項眼科檢查情況。

常規眼科檢查：包括裂隙燈檢查、眼底檢查、眼壓測定等，以符合納入標準及排除標準。

近視力、遠視力和矯正視力的檢測：精確測量常規的遠視力（5m），也需要測量近視力（30cm），并結合檢影驗光結果測量和記錄其矯正視力。

屈光狀態檢查：用復方托吡卡胺滴眼液散瞳，結合電腦驗光的結果進行細致的檢影驗光。

調節幅度的測量(負鏡片法)：矯正屈光不正，令受試者雙眼注視40cm處的近視標(最佳視力上一行)，逐漸增加負鏡度數至被測者不能看清視標，最大調節幅度為所增加的負鏡值加上

2.5D。

1.2.2 研究分組 本研究設計3種實驗方法及1組空白對照組，不同中學及小學均各用不同試驗方法以達到雙盲目的，增加研究結果的可信性，故采用隨機表法將納入本研究的中學按學校分為實驗1中學組、實驗2中學組、實驗3中學組、空白對照組，小學按學校分為實驗1小學組、實驗2小學組、實驗3小學組、空白對照組。

實驗1組：根據長時間近距離用眼是目前在校學生引起單純性近視的主要原因的理論，針對此考慮在原有學習作息時間的基礎上每天再增加1小時的室外體育或休閑活動時間，以相應減少近距離用眼時間，不再進行其他干預治療。

實驗2組：根據調節滯后理論設計睫狀體操訓練。具體方法：指導學生交替望遠、視近各30s，望遠為向5m以外遠處眺望，令睫狀肌舒張，晶狀體變扁平；再轉向30cm以內看近物，令睫狀肌收縮，晶狀體變凸，如此反復交替，連續5min，每天上、下午課間及晚間各做一次睫狀體操，通過睫狀體操鍛煉睫狀肌收縮和舒張功能，增強調節幅度，改善調節滯后現象。

實驗3組：根據調節緊張及形覺剝奪理論設計近用棱鏡式組合透鏡，棱鏡式組合透鏡是在遠用鏡的基礎上，附加基底向內的三棱鏡及凸透鏡，棱鏡度用以消除輻輳，使眼視軸視近時處于平行狀態，凸透鏡用來抵消看近時所用的調節，使“看近如望遠”，擴大視網膜敏感區域，避免近距離閱讀時的特殊“形覺剝奪現象”，并從根本消除調節和輻輳的緊張狀態，從而解除近視現象。具體方法：根據每一位試驗者的屈光狀態，確定棱鏡及透鏡度數（A=1/J+D+B，其中，A為選用透鏡的球鏡屈光度，J為以米單位的閱讀距離，D為驗光數據，B為調節狀況修正參數），個性定制近用棱鏡式組合透鏡，要求每天近距離用眼時間保留1～2小時不用佩戴近用棱鏡式組合透鏡，以防止出現集合功能下降，其余近距離用眼時間均佩戴近用棱鏡式組合透鏡。

空白對照組：按原有正常學習作息時間及護眼要求，不另外增加防控措施。

1.2.3 觀察指標 制定兩種觀察指標，一種以近視度數平均上升值為指標，一種以療效為標準。

療效標準：按照有效性、客觀性、準確性、可靠性等原則制定，以標準國際視力表為標準。

顯效：裸眼視力提高1排或以上，近視屈光度降低≥0.5D；有效：裸眼視力無改變，近視屈光度降低或增加<0.5D；無效：裸眼視力下降1排或以上，近視屈光度增加≥0.5D。

1.2.4 統計學方法 將研究結果數據輸入計算機，建立數據庫，采用SPSS16.0版統計學軟件包進行統計分析，以近視度數平均上升值為指標的各組采用方差分析；以療效標準為指標的各組進行Ridit分析，對研究結果的統計學意義及臨床意義進行分析。

2 結果

中學組納入實驗共134人，男性71人，女性63人；年齡12～15歲，平均年齡（13.7±3.6）歲。實驗1中學組納入43人，實驗2中學組納入47人，實驗3中學組納入44人，另設對照組50人；小學組納入實驗共132人，男性67人，女性65人；年齡9～12歲，平均年齡（10.5±2.4）歲，實驗1小學組納入44人，實驗2小學組納入46人，實驗3小學組納入42人，另設對照組50人。

分別采用減少近距離用眼、睫狀體操、近用棱鏡式組合透鏡等方法早期干預。制定兩種觀察指標，一種以近視屈光度數平均上升值為指標，一種以療效為標準。

結果：以療效為標準判斷顯示各組均為無效。小學和中學兩大組中，實驗組的18個月近視屈光度數平均上升值明顯低于對照組（P＜0.05），實驗組6、12個月近視屈光度數平均上升值與對照組差異不明顯，各實驗組間三個時段近視屈光度數平均上升值差異不明顯（見表1、表2)。

表1 小學各組屈光數據

表2 中學各組屈光數據

3 討論

少年兒童屈光不正是一個全球性的醫學和社會問題，其中絕大部分是近視，而我國近視發病率居于世界之首，為31%[2]。據2000年我國學生體質健康調研結果表明，小學生近視率為20.23%，初中生近視率為48.18%，高中生近視率為71.29%[3]。因此，預防近視發生、控制近視度數發展是當前眼科工作者的迫切任務之一。

研究者一般認為近視的發生與遺傳和環境均有關系，遺傳方式為多基因遺傳，即每組基因作用均為微效、等效和累和相加，遺傳與環境約各起一半作用，己知的環境因素主要是近眼工作，遺傳的作用略大于環境。流行病學調查則證實了近視與近眼工作的關系，在調整家族史后此一現象仍然存在，顯示青少年近視與長時間近距離讀書寫字有密切關系[4-5]。

20世紀后30年內對于近視眼的動物實驗研究取得了很大進展，并確立了兩種近視眼的動物實驗模型[6]，即：(1)形覺剝奪性近視，近視成因的“形覺剝奪學說”認為，調節紊亂使視網膜上不能獲得清晰的圖象，或者成像的區域狹小、視野不夠，而其導致眼軸增長、近視發展。閱讀時則只有黃斑中心凹的部位的視錐細胞能夠獲得充分的視覺刺激，而周邊視網膜視桿細胞因為缺乏足夠的刺激導致活性降低，是一種“特殊的形覺剝奪”[7]。(2)離焦性近視，指強迫動物視近或戴負球鏡使物體聚焦于視網膜后方，從而誘發調節和眼軸延長，形成近視，大部分的人類近視較接近于離焦性近視，并且在實驗動物中發現，調節對雙視覺平面引起的屈光變化起作用，臨床研究中也發現持續性視近會引起的暫時性近視[8]。

少年兒童單純性近視眼發生的調節理論主要有調節緊張理論、調節滯后理論等。調節緊張理論認為近視時過重的近眼工作造成調節疲勞，睫狀肌緊張從而對后鞏膜產生一定的機械作用力，睫狀肌靈活性降低，故視遠時不能充分松弛，導致假性近視，并且在持續近眼工作后出現暫時性遠點移近，即近視度數加重[9]。而調節滯后理論認為，青少年長時間近距離用眼引起睫狀肌收縮和舒張功能下降，看遠時，睫狀肌不能完全舒張，晶狀體處于輕度變凸狀態，平行光線聚焦于網膜之前；看近時，睫狀肌不能完全收縮，晶狀體調節反應不能滿足調節需求，物像聚焦于視網膜之后，產生遠視性離焦，長期的遠視性離焦可誘導處于發育期的青少年眼軸增長，從而導致近視的發生、發展，形成軸性近視［10］。無論是調節增強理論還是調節滯后理都認為調節在近視眼的發生發展中起到重要作用。

依據調節滯后理論設計睫狀體操訓練睫狀肌收縮和舒張功能，增強調節幅度，改善調節滯后現象[11]。依據調節緊張理論及形覺剝奪理論設計近用棱鏡式組合透鏡[12]，棱鏡度用以消除輻輳，使眼視軸視近時處于平行狀態，凸透鏡用來抵消看近時所用的調節，使“看近如望遠”，避免近距離閱讀時的特殊“形覺剝奪現象”，并從根本消除調節和輻輳的緊張狀態。本研究的目的就是要探討在針對近視發病機理的基礎上建立一種安全、有效、可行的中小學校近視控制體系，以期達到控制中小學生近視發生、發展的目的。

本研究三種方法減少近距離用眼、睫狀體操、近用棱鏡式組合透鏡分別針對單純性近視形成的病因及病理進行設計，均能達到一定的控制中小學生近視發生、發展的目的。減少近距離用眼、睫狀體操簡單易行。近用棱鏡式組合透鏡能較徹底地改變近眼環境，預期效果理想，但干預成本較高。

[1] 葛堅.眼科學[M].北京：高等教育出版社，2004：156-157.

[2] 朱夢鈞，馮浩雁，朱劍鋒，等.調節幅度對角膜塑形術近視控制作用的影響[J].中華眼科雜志，2014,50（1）：14-19.

[3] 謝培英.進一步提升長期角膜塑形術近視控制的療效與安全[J].中華眼科雜志，2014,50（1）：3-5.

[4] Herzherg CM.An update on Orthokeratology-New technology and lens designa are expanding the applications for orthokeratology treatment[J]. Contact Lens Spectrum 2010，9（1）:22-32.

[5] Cho P.Cheung SW.Retardation of Myopia in Orthokratology (ROMIO) Study:a 2-year randomized clinical trial[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2012，53:7077-7085.

[6] 蘭文，陸燕，楊麗萍，等.夜戴型角膜塑形鏡矯正及控制近視眼發展的臨床分析[J].醫學研究生學報，2012，25:1061-1064.

[7] 郭曦，謝培英.青少年近視眼患者配患者配戴角膜塑形鏡七年的角膜厚度和內皮觀察[J].中華眼科雜志，2014,50（1）：9-13.

[8] Walline JJ.Current and future developments in myopia control[J].Contact Lens Spectrun,2012,27:34-38.

[9] Hiraoka T,Kakita T,Okamoto F,et al.Long-term effect of overnight orthokeratology on axial length elongation in childhood myopia:a 5-year follow-up study[J].Invest Ophthalmol Vis Sci ,2012，53:3913-3919.

[10] 宋國玲，杜曉琨，石一寧，等.223例高中學生3年間眼屈光狀況的縱斷面變化[J].臨床眼科雜志，2013,21（6）：493-499.

[11] 姜珺，陳云云，吳戈，等.不同矯正方式對兒童近視控制的效果[J].中華眼視光學與視覺科學雜志，2014,16（2）：73-77.

[12] Berntsen DA,Sinnott LT ,Mutti DO,rt al.A randomized trial using progressive addition lenses to evaluate theories of myopia progresion in children with a high lag of accommodation [J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2012,53:640-649.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.20.112

廣東 528400 廣州中醫藥大學附屬中山醫院 （王煒 陳一兵秦偉 李懿） 中山市中小學衛生保健所（黃思哲 李鋒華）