大健康部“胎動”

在8月17日召開的中國衛(wèi)生論壇上，衛(wèi)生部部長陳竺提出了成立大健康部的設(shè)想，隨即引發(fā)社會熱議。

當(dāng)天，衛(wèi)生部發(fā)布的《“健康中國2020”戰(zhàn)略研究報告》(以下簡稱《報告》)描述了未來的大健康部的輪廓：涉及人民健康的若干職能相近的部門，如衛(wèi)生、醫(yī)療保障、計劃生育、環(huán)境保護(hù)、體育運動等部門，可以考慮逐步合并，建立國家健康福利部或國家健康委員會。

“這個大健康部不是議事機構(gòu)。”參與編撰報告的上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院執(zhí)行院長馬進(jìn)告訴《中國新聞周刊》，它應(yīng)該是有決策權(quán)力的。“健康中國2020”戰(zhàn)略研究由衛(wèi)生部在2008年啟動，其編委會主任包括全國人大常委會副委員長韓啟德和桑國衛(wèi)，以及衛(wèi)生部部長陳竺，衛(wèi)生部黨組書記、副部長張茅。

建立大健康部的設(shè)想目前僅僅處于專家建議階段，尚未上報中共中央和國務(wù)院。雖然衛(wèi)生部門對此設(shè)想頗為支持，但是由于涉及面廣泛，牽涉到多方利益，是否能夠落地以及何時落地目前仍不明朗。

“監(jiān)管分散不利于協(xié)調(diào)”

如果大健康部的設(shè)想最終付諸實施，現(xiàn)有的衛(wèi)生領(lǐng)域的多頭監(jiān)管局面將成為歷史。

在一些衛(wèi)生系統(tǒng)人士看來，多頭監(jiān)管的格局已經(jīng)難以適應(yīng)當(dāng)下醫(yī)改的大形勢。僅以公立醫(yī)院為例，在監(jiān)管方面，衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、財政等部門各有職能；在運營方面，衛(wèi)生、教育、財政、組織、人事和勞動等部門多頭負(fù)責(zé)。

參與編撰報告的北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副院長吳明告訴《中國新聞周刊》，健康衛(wèi)生事業(yè)有其特殊性，而把職責(zé)權(quán)限分散到多個部門，導(dǎo)致個性化的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和共性政策之間存在不匹配之處。

衛(wèi)生部在《報告》中列舉了一些未能協(xié)調(diào)到位的問題。比如三年新醫(yī)改中，政府衛(wèi)生支出雖然較往年顯著增加，但是衛(wèi)生費用投入狀況遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家，也低于大多數(shù)發(fā)展中國家的水平。財政部的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2011年，全國醫(yī)療衛(wèi)生支出6367億元，比上年增加1563億元，增長32.5％，但僅占國內(nèi)生產(chǎn)總值總額的1.35％。

報告編撰者之一、中華醫(yī)學(xué)會黨委書記饒克勤則表示，在醫(yī)療健康領(lǐng)域，目前醫(yī)療所占的比例越來越低，不到20％，更多決定人的健康的是環(huán)境、生活方式和社會，所以，大健康部門應(yīng)該把對相關(guān)領(lǐng)域的管理囊括進(jìn)來。

吳明發(fā)現(xiàn)，在三年新醫(yī)改中，相關(guān)的20個部委都非常支持也非常重視新醫(yī)改，但是，“有的部委非常龐大，管理的事情和行業(yè)非常多，與衛(wèi)生對口的人員就幾個，根本沒那么大精力和人力，最終的結(jié)果就是部委之間的協(xié)調(diào)不到位，政策出現(xiàn)出位，或者制定出來并不能十分完善地落實。”

2008年12月20日，國務(wù)院啟動新一輪醫(yī)改，成立深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組(以下簡稱醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組)和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室(以下簡稱國務(wù)院醫(yī)改辦)，其中醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組被賦予的職責(zé)之一是，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作中的重大問題。

在8月17日開幕的“2012中國衛(wèi)生論壇”上，國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛提到了各部門協(xié)調(diào)的重要性。不過，由于在成立之初，就確定了醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組屬于階段性工作機制，任務(wù)完成后即撤銷，并非“常設(shè)機構(gòu)”。

因此，該機構(gòu)撤銷之后，誰來協(xié)調(diào)各部委之間的工作，并不明確。衛(wèi)生部部長陳竺在隨后的演講中，則進(jìn)一步描述了各部門協(xié)調(diào)的路徑：在醫(yī)改中，要形成醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的三輪驅(qū)動，需要多個部委的協(xié)調(diào)合作。

在陳竺看來，隨著醫(yī)改向縱深推進(jìn)，利益格局、深刻調(diào)整、體制機制、結(jié)構(gòu)性等深層次矛盾突出，醫(yī)改的推進(jìn)存在兩個層面的問題。

一個就是醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥由不同部門管理，三個體系內(nèi)部協(xié)調(diào)不夠，例如醫(yī)保管理尚存在幾個制度、醫(yī)藥中的基本藥物制度仍需向大醫(yī)院延伸、公立醫(yī)院深層次改革和屬地化管理尚未實現(xiàn)。

另外就是醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療體系之間也存在某些關(guān)鍵問題上不夠協(xié)調(diào)，不能相互聯(lián)系、相互支持的情況。產(chǎn)生這些問題的原因，主要是中國醫(yī)改還處于建立基本制度的階段，而各項制度、制度各個組成部分都有自身的歷史脈絡(luò)，存在所謂路徑依賴，協(xié)調(diào)難度不小。

“是權(quán)限轉(zhuǎn)移，也是責(zé)任轉(zhuǎn)移”

在意識到衛(wèi)生事業(yè)相關(guān)權(quán)責(zé)分布于多個部委之后，健康戰(zhàn)略2020研究組專家意識到，成立大健康部門成為可行的路徑。

在參與編撰報告的上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院執(zhí)行院長馬進(jìn)看來，在目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制下，以“高投入、高成本、高技術(shù)、低產(chǎn)出”為特征的、以晚期治療為主的醫(yī)療模式大行其道，而正常模式應(yīng)該是“以預(yù)防為主”。造成這種現(xiàn)象的主要原因之一就是，目前衛(wèi)生部的管理權(quán)限過窄，最主要的資金和人力都只能放在醫(yī)療機構(gòu)等，不能對相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)行必要的有效的干涉。

“大健康部設(shè)想，不僅僅是權(quán)限的轉(zhuǎn)移，更是責(zé)任的轉(zhuǎn)移。”北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副院長吳明說，擁有更多權(quán)限就意味著承擔(dān)更多責(zé)任。

在部分業(yè)內(nèi)人士看來，在過去幾年，衛(wèi)生部擴(kuò)權(quán)意圖較為明顯。

關(guān)于衛(wèi)生部門的分分合合在過去曾有所反復(fù)，最為典型的例子是“醫(yī)藥關(guān)系”。1998年，原衛(wèi)生部藥政局析出，與原國家醫(yī)藥管理總局合并成國家藥品監(jiān)督管理局，醫(yī)、藥分家。十年后的2008年3月，十一屆全國人大一次會議第四次全體會議上又決定把國家食品藥品監(jiān)督管理局移交衛(wèi)生部管理，理順食品藥品監(jiān)管體制。

醫(yī)藥的十年分家歷史就此終結(jié)。這年，衛(wèi)生部又新設(shè)了藥物政策與基本藥物制度司、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司兩個新部門，分別承擔(dān)國家基本藥物制度組織實施工作和醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管工作。

繼收回食品、藥品的監(jiān)管權(quán)后，在一些衛(wèi)生領(lǐng)域人士看來，衛(wèi)生部目前最為迫切的工作之一是，要把醫(yī)保納入管轄范圍之內(nèi)。

參與編撰報告的上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院執(zhí)行院長馬進(jìn)告訴《中國新聞周刊》，醫(yī)保現(xiàn)在歸口人力資源和社會保障部，社保部門的目標(biāo)是管控資金不超支，但是衛(wèi)生部門的目標(biāo)是健康，是看好病，兩者之間有時候會有不相適應(yīng)的情況。

不過，目前暫無跡象表明，人社部醫(yī)療保險司會在短期內(nèi)將這部分工作移交給衛(wèi)生部。

以新型農(nóng)村合作醫(yī)療為例，2011年7月1日開始實施的《社會保險法》規(guī)定，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理辦法，由國務(wù)院另行規(guī)定。但是考慮到城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化管理，目前國內(nèi)已經(jīng)有寧夏、成都、溫州、昆明等多個地方，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部門劃轉(zhuǎn)至人力資源與社會保障部門管理。

在中國社科院社會學(xué)所研究員唐鈞看來，衛(wèi)生部管理醫(yī)療保險，從業(yè)務(wù)、技術(shù)方面來講很有優(yōu)勢，但是衛(wèi)生部既為被保險人提供服務(wù)又為他們支付費用，存在弊端。而醫(yī)保由人力資源和社會保障部做，將成為真正的第三方付費，但其在業(yè)務(wù)上可能不會那么熟，很難絕對地說孰優(yōu)孰劣。

亦有不愿透露姓名的人保系統(tǒng)專家告訴《中國新聞周刊》，大健康部門設(shè)想可行的前提就是“小政府、大社會”。

上述人士認(rèn)為，要把醫(yī)保部門統(tǒng)一歸口到大健康部門管理，并非不可行，但是前提之一是醫(yī)療機構(gòu)的管辦真正分開，“管辦分開之后，衛(wèi)生系統(tǒng)不再是醫(yī)院的出資人代表，而成為了醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管單位，否則衛(wèi)生部門又是供方要辦醫(yī)院，又是需方要管理醫(yī)保基金，那是左右手來回倒。”

衛(wèi)生部在《報告》中還援引了一些發(fā)達(dá)國家的案例稱，在部分發(fā)達(dá)國家的政府機構(gòu)設(shè)置中，已有將健康和社會福利事業(yè)聯(lián)系起來，組建“健康與社會福利部”的先例。

2004年，日本政府將勞動省與厚生省合并，重組為勞動厚生省，把醫(yī)療衛(wèi)生、勞動保障和社會福利事業(yè)的統(tǒng)籌到一個部門。而美國的“衛(wèi)生與人類服務(wù)部”，整合了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和保障、人口老齡化、疾病控制和預(yù)防、藥品和食品等一系列與醫(yī)療衛(wèi)生和社會保障相關(guān)的管理職權(quán)，中國臺灣和香港也是類似模式。

不過，包括吳明和馬進(jìn)在內(nèi)的專家均認(rèn)為，大健康部門的真正落實非常困難。

按照《報告》設(shè)想，上述大健康部門的建立，至少涉及到衛(wèi)生部、人力瓷源和社會保障部、計劃生育委員會、環(huán)保部、國家體育總局、財政部、國家發(fā)改委等十幾個部門。“對十幾個部委的權(quán)限進(jìn)行重新劃分，并非易事，這只能是國務(wù)院層面來考慮的事。”吳明說。