改革以藥養醫路在何方

國務院研究室發展司前司長朱幼在2011年初出版了一本《大國醫改》，該書梳理了我國數十年來醫療制度所出現的問題。在書的前半部分，朱幼引用了2008年衛生部原副部長孫隆椿在《2008中國醫療衛生發展報告》出版時所說的一句話：中國的醫改還沒有真正起步，有的人卻說什么醫改不成功，這種說法顯然值得商榷。

孫隆椿，1990年至1998年任衛生部副部長、黨組副書記，政協第九屆、十屆全國委員會委員、教科文衛體委員會副主任。6月4日，《中國新聞周刊》對孫隆椿就取消以藥養醫問題進行了專訪。

中國新聞周刊：衛生部部長陳竺幾個月前發文表示，要在十二五期間，逐步取消以藥養醫。改革以藥養醫的利弊其實是什么？

孫隆椿：事實上，政府沒有講過要取消以藥養醫，這不是政府的原話。首先，要了解我國醫療事業發展的歷史。新中國成立以后，把教育、文化、衛生、涉及民生的都收歸國有，由國家財政撥款。五六十年代，國家對醫院進行全額預算；到七八十年代，改為差額預算，支出減去收入之后，不足的部分由國家財政補貼；九十年代以后，國家取消差額預算，改為項目補助，雖然2007年之后的文件里，還叫項目補助，但已變成幾個單項的補助。

這種情況就意味著，醫院的生存發展全靠自己，而國家只有小部分的補貼。多年來國家對醫院的補貼大概就是醫院全年收入的7%，也就是說，國家對醫院由原來補貼100%，降到如今的10%左右。

其實，以藥養醫不是簡單地指藥這一項。盡管藥的比重能占到40%～60%，但掛號費、手術費、檢查費用，也是以藥養醫的組成部分。要改革以藥養醫，政府的方向并不明確，也沒看到相關文件和領導的表態。

中國新聞周刊：目前衛生部要在各地進行取消以藥養醫的試點，是否能產生借鑒效果？

孫隆椿：如果把醫療服務收入的渠道改變為政府財政補貼，就又回到上世紀六七十年代，所以不管是否取消，補貼是個關鍵，而這個補貼需要有財政預算。

我們現在說七八十年代把醫院推向市場確實取得了巨大的發展，但是也帶來很多的問題。政府要改革這一機制，但并未指出改革方向，也沒有出臺具體措施。衛生部領導提出5年取消以藥養醫，可衛生部管不了財政部，少的15%的藥價加成誰來補貼？而醫院的生存發展的資金又通過何種渠道獲得，在此渠道未明了之前，就很難對試點會有所期待。

中國新聞周刊：你認為公立醫院未來的經費會不會因為取消了以藥養醫而產生問題？

孫隆椿：前不久，國家頒布了全國事業單位改革的文件。我國事業單位將按社會職能劃分為行政、經營生產、公益三類，并實現各自的轉型。但衛生單位分兩部分，第一部分，國家全部補貼；第二部分是基層醫療，鄉鎮兩級實行政府全額供給。就事業單位改革而言，這個文件比2009年國務院的文件更為明確，但是最大的問題是，政府一方面把公立醫院推向市場，另一方面卻在行政上限制它的盈利模式。

雖然這是未來事業單位的發展方向，但我的疑問是，改革到底是在哪個框架里進行？畢竟這是國家對事業單位改革的綱領性的文件。而縣以上的醫院都是靠醫療服務取得收入的，那么現在提出改革以藥養醫，就要明確國家對公立醫院的政策，包括具體的管理措施以及補償機制。

中國新聞周刊：在進行醫改的時候，政府有沒有考慮過公立醫院公益性和盈利性的平衡？

孫隆椿：公益性不是醫院本質，而應歸為政府在醫療服務收費方面的政策。政府100%補貼，老百姓不花錢，這就是福利。相反，若國家沒有補貼，要百姓自己出錢，這就是市場。

醫院是否具有公益性并沒有明確的定義。在西方國家，醫療服務方面政府的投入要占到50%以上才稱為真正的公益性。雖然我國有醫保，但全國衛生總費用是2200億，去掉15%～20%的公共衛生、計劃生育、科健教育，剩下1800億，再除以13億人口，人均醫療費用將近1400元。而新農村合作醫療，實際上只有300元，還不足25%，距離公益性相去甚遠。

在醫療費用里面，有三種類別的藥物，一種叫基準藥物，是廉價的；第二種是公費醫療、勞保醫療、新農合醫療允許報銷的藥品；第三類則是完全自費的。

從病人所得到的處方來看，這三種都有存在的可能。但你報銷的只是前兩種。而病人有時看病的賬單有幾十萬，其中可能百分之八九十是自費的。所以說，在中國看病難、看病貴是事實。在全球范圍來看，醫療費用每年以15%～20%的速度往上增，比GDP增長還要迅速。所以，目前的關鍵問題是，政府要下決心明確改革目標，否則政策之間互相沖突，就會出現矛盾。