公立醫院:公益與盈利的角斗

5月28日，當月的最后一個周一，在長沙人民路上中南大學湘雅二醫院（以下簡稱“湘雅二院”），創下了單日門診的紀錄——1.1萬人次。

領導如此規模的醫院并不輕松，醫院黨委書記周智廣已在這家衛生部直屬的大型三級甲等醫院工作了29年。在他面前，一年數百萬的患者來來往往，在他背后，投資5億的新外科樓正在施工。

作為直屬醫院，上級對他們加蓋新樓的補助只有2000萬，剩下的都需要醫院解決。一邊是國家政策，一邊是熙熙攘攘的患者。一邊在取消以藥養醫，一邊在市場里摸爬滾打……

周智廣有些不知所措。

“曾經我們從不談錢”

“我愿盡余之能力與判斷力所及，遵守為病家謀利益之信條，并檢柬一切墮落和害人行為，我不得將危害藥品給予他人，并不作該項之指導，雖有人請求亦必不與之。”這是《希波克拉底誓言》，也一度是醫者入行的誓言。

但現在從醫，已經不用宣誓。不過周智廣還記得，這是醫學界的經典，這一經典，早于新中國醫療發展2000余年。

1956年，中國社會主義改造高潮后，中國城鎮的私立診所、社會和教會醫院幾乎絕跡，衛生成了戰線，醫務人員全都成了“白衣戰士”。

這樣的說法影響了周智廣和醫院黨委副書記楊一峰，1983年前后，兩人陸續從湖南醫學院研究生畢業，進入臨床，當時做醫生是崇高的職業，不像現在充滿爭議。

1981年，國務院作出的《關于加強醫藥管理的決定》（以下簡稱《決定》）中明確提出“醫藥產品只能按需生產，按需供應。二類產品，由國家醫藥管理局統一平衡，按計劃生產，按計劃收購，按計劃調撥，生產企業不準自銷。”

這個規定對于剛走出校門的周、楊二人來說，并沒有直接關系。當年，讀研究生的他們每個月還能拿到50元的生活補助。當時，醫院對基礎醫療的扶持力度還很大，經常大批地下到農村去。“我們當時只有一個信仰，就是救死扶傷。”周智廣說。

但這個《決定》已經隔斷了藥廠與醫院之間的直接關系，伴隨著中間商的出現，游走在以藥養醫之間的角色雛形初現。

1986年，周、楊已是醫院的骨干。這時候，首輪醫改早已正式啟動。醫改并沒有對公立醫院的體制進行改變，僅僅是要求改革管理機制、引進市場因素，開放搞活，分配上打破大鍋飯，實行績效掛鉤。而當時大部分的職業醫生，都是剛從文革中走出來，“說要引進市場因素，開放搞活，對于我們醫生來講，實際上影響并不大，因為我們根本不談錢這個事，覺得那是資產階級的東西。”

當時，湘雅二院的規模并不大，各種醫療設備也很緊缺，醫生臨床主要就是靠聽診器，“醫生的臨床基本功扎實，靠聽診器和臨床診斷，就能判斷病因。沒有那么多檢查設備，用藥也是幾十種常規藥物，所以當時醫藥企業發展也因此受到制約。”楊一峰說，盡管當時死亡率很高，可醫患關系并不緊張。

這種單純的時光并沒有停留多久，隨著中國醫藥行業的“開放搞活”，醫生對于錢的態度也開始逐漸改變。

誰養醫院

幾月前，衛生部部長陳竺、副部長張茅共同在《求是》雜志上發表《取消“以藥養醫”機制，深化公立醫院改革》署名文章。其中談到自1954年開始，中國對公立醫療機構用藥實行順加15%的差價率作價的政策，改革開放以后，公立醫療機構對藥品加成的依賴逐步增強。

這一點楊一峰并不否認。盡管湘雅二院在上世紀80年代迅速發展，但直到2000年后才算進入快車道，2010年前后，湘雅醫院的藥品收入在全年的流水收入里已占到了四成，而2011年，湘雅二院全年流水已經超過了20億。“但扣除開支，我們還虧很多。”楊一峰解釋說。

盡管湘雅二院直屬衛生部，但衛生部和湖南省對其的財政補貼并不高。“比如我們正在新建的外科大樓，總投資是5個億，衛生部只給我們撥款了2000萬。”楊一峰舉例說。

在楊一峰看來，公眾只看到巨額流水，很少思考這20億的構成與流向。實際上，醫院的醫護人員，并沒有因此而獲得高收入。“在全國的范圍來看，醫療利潤也只有10%到15%，若再擴大規模，醫院通常都會發生赤字。”

這種說法得到了蘇金巧的認同。她是某跨國醫藥公司的高級醫藥代表，游走于華南各大醫院之間。她告訴《中國新聞周刊》，大多高校直屬的醫院，每年還需要給高校上繳一筆費用，以廣州某大學附屬醫院為例，從2002年開始上繳費，直接導致2003年醫生的收入直線下降，“現在該大學下屬的幾家醫院，每年向其上繳的款項超過6億元。”蘇金巧說。

這種情況下，又如何取消以藥養醫呢？周智廣建議，要建立配套補償政策，國家應該按照成本合理收費，把藥價和消耗品控制在一定空間里，再把醫療服務收費提高到一個水平，醫院才能保持合理的可持續發展。

2010年，湘雅二院曾發生過蘆筍片事件。作為癌癥輔助藥物，蘆筍片的出廠價只有15.5元，湘雅二醫院當時的銷售價格高達213元。為此，楊一峰專門去查進貨價格，醫院的進貨價已經到了180元，加上15%的要價加成，正好是213元。“我們賺的是合理利潤，畢竟我們要養那么多的醫務人員和設備。所以取消以藥養醫，關鍵并不在我們醫院，而是在中間的流通過程中的利益鏈，我們只是受害者。”楊一峰抱怨道，取消以藥養醫，誰又來養醫院？

難平的天平

周智廣升任湘雅二院的一把手，已有一年多。這位從醫20多年的醫務工作者時常也很憂慮。“一方面是我們要救死扶傷，另一方面我們也在算賬。病人來了卻交不起錢，他不交錢，我們確實應該積極救治，可醫院不是慈善機構，巨大的開支醫院無法背負，也沒有任何補貼，所以我們的醫院在公益性和盈利性方面很難平衡。”

目前，湘雅二院是湖南省門急診量最大的一家綜合醫院，住院人數保持在3000人以上，與之相對的是，該院的在崗正式職工只有3337人，整個醫院運轉壓力極大。對于取消以藥養醫，周智廣有疑慮：“砍掉藥價加成，醫務人員就沒了積極性，醫院也就搞不下去了。”

實際上，取消以藥養醫就是取消300種基本藥物的藥價加成，但在往年打壓基本藥物價格的時候，導致一些基本藥物的質量難以得到保障。

另一方面的問題是，農村使用零差價的基本藥物，無法給病人開出更為合適的藥品，因此鄉鎮醫生的積極性大打折扣。“如果取消了加成，補償又不到位、不合理，那結果可想而知。”周智廣說。

蘇金巧并不這樣認為。在她眼中，以藥養醫實際上是因為醫藥收費不合理，“三百種基藥，原本就不是醫院收入的大頭，取消這一類藥品的藥價加成，對醫院的影響實在有限。”

作為醫改試點的亮點單位，湘雅二院在2011年開設了醫改亮點展示會。衛生部領導在展示會上告訴楊一峰，打個靜脈注射，成本是27元，但現在國家規定只能收取5元錢。”楊一峰一直在想，虧損的那一部分錢從哪里來。“靜脈注射只是個典型的例子，還有很多手術、護理等費用，實際定價和成本相比，虧損太多了。”

在楊一峰看來，以藥養醫、以藥補醫，實際上是在某種程度上對這種虧損的一個補償。也就是說，如果已經有了不合理的收費，那就要用其他的資金來填補虧空。

在這種醫院財政體系的矛盾中，周、楊兩位醫院領導都無法解釋公立醫院如何體現公益性。如今，湘湘雅二院正建新樓，幾乎所有資金都來自患者，而國家僅有的一些撥款，也投在患者身上。“當自身的經濟問題都無法解決的時候，我如何保證自己的公益性？”周智廣反問道。

“我們當然要加強行業自律和專業服務性，可要是不吃不喝，我們最后也會累死。”周智廣說。

不過，楊一峰也早已意識到以藥養醫的危害，行醫者和醫院使勁賺錢，利潤高的藥就拼命地用，這就會導致很多藥品濫用。“抗生素本來應該用第一代的，現在就用第四代了，還有一些沒有病理學的證據藥，也開始在臨床上進行推廣。”楊一峰說，在這個過程中，腐敗得以滋生。

在周智廣看來，取消以藥養醫，就應該有相應的補償政策，如果補償不到位，那就容易出問題。而在調動醫務人員積極性，硬件發展和解決百姓看病這幾個問題中，政策就是天平。“一定要平衡這幾方面的關系。但這似乎成了世界性的難題。”周智廣說。