精神病診斷有“譜”嗎?

DSM-4、ICD-10、CCMD-3，在一般人看起來，這是一串難懂的符號，而對于精神科醫生來說，它們就是用來確定一個人是否患有精神病的“密碼本”。

“由美國精神病學會制定的《精神疾病診斷與統計手冊（第四版）》和世界衛生組織制定的《國際疾病分類標準（第十版）》，被看做是世界上最權威的兩大精神疾病診斷體系，”陳彥方提到的這兩本書，在精神醫學界通常就用上述符號中的前兩個來代替；而他自己，就是其中第三個符號——《中國精神障礙分類及診斷標準（第三版）》的主要制定者。

陳彥方當年是中華精神科學會副主任委員，他所領導的專家組在1995年到2000年期間，完成了對CCMD-3的修訂工作。“中國在臨床上使用的CCMD-3主要依據的是ICD-10，同時借鑒了DSM-4；而在科研中則主要使用DSM-4。”對于一連串生澀的術語，這位71歲的精神病專家說起來朗朗上口。

在精神病學領域，美國在全世界居于領先地位，因而DSM擁有很大的“勢力”，很多國家在制定精神病診斷標準時都把DSM作為藍本，因而，它又被稱為精神病學的“圣經”。從1999年開始，美國精神病學會就啟動了對這本“圣經”的修訂工作，但在長達十余年的醞釀過程中，一直面臨種種爭議。今年5月在費城召開的美國精神病學年會上，對DSM修改意見的爭論達到高潮。原本定于今年推出的第5版——DSM-5，也只好宣布推遲到2013年5月出版。

DSM的每一次修改都對精神病學的發展影響巨大。在陳彥方看來，新版DSM明年能夠按計劃出爐的希望也不大。

那些“被精神病”的人們

DSM是自上世紀四五十年代起逐漸建立起來的，它最初只是美國軍方征兵時用于篩選新兵的工具。隨著權威性和影響力的不斷增強，DSM所引起的爭議也越來越多。作為一本900多頁厚的學術大部頭，它的很多“場外花絮”都成為有趣的故事，“羅森漢試驗”就是其中之一。

在20世紀的前半個世紀里，人們長期主要依靠弗洛依德的精神分析法來診治精神疾病，對各類精神疾病的描述也比較含糊。

1969——1972年間，在斯沃斯莫爾學院心理學教授羅森漢的策劃下，他和自己的朋友、學生等總共8名健康人偽裝成精神病人，分別去美國的十幾家醫院求醫。這些人都向醫生訴說自己腦袋里總有“砰砰砰”的聲音，除此之外，再也沒有其他的異常表現。不出意料，醫生們無一例外地根據他們訴說的“癥狀”，做出精神分裂癥或躁郁癥的診斷，他們或長或短地被收入住院治療，每人都被要求服用抗精神病藥物（當然，基本上都被他們偷偷扔掉或者吐掉了）。

1973年，羅森漢根據上述試驗的結果，寫了一篇題為《精神病房里的正常人》的文章發表在《科學》雜志。文章指出，醫學界對精神疾病并沒有真正有效的診斷方法。

羅森漢的這場“惡作劇”直接促成了1974年——1980年間對DSM的大修訂，“大修”的結果就是，新發布的DSM-3對每一種精神病都定義了適用于臨床的確診條件，并在此后日趨嚴格。

由于現行的第四版DSM基本上延續了DSM-3的內容，因此，DSM其實已有30多年未有大的改變，眼下正在進行中的又一次“大修”之所以如此引人關注，這也是其中一個重要原因。

“各個專科都有自己的診斷指南，但是沒有任何一個診斷手冊會像DSM這樣受人關注，” 杜克大學精神病學專家艾倫·弗朗西斯是DSM-IV修訂的主持人，他說，“和其他任何專業都有所不同，精神病的診斷沒有明確的生物學指標，而且，一種精神病可以表現為各種癥狀，不同的精神病往往又有相同的表現。” 2009年7月，已退休的艾倫·弗朗西斯給美國精神病學會寫了一封信，嚴詞批評現行的修訂工作任意擴大精神病的定義范圍，將來會讓很多日常行為也需要接受“醫治”。

哥倫比亞大學精神病學專家邁克爾·福斯特也參與過第四版DSM的修訂，他說，“這本書里任何一處小的改動，都影響巨大，不僅對精神科醫生，而且對藥廠、研究人員、司法系統，保險公司……凡是需要劃分腦子‘正常’和‘不正常’的情況，都需要用到它。”

同性戀作為一種精神疾病曾被寫進DSM-2。但在1973年，修訂者們刪除了這一條目。于是，世界衛生組織參照DSM，也從其編纂的ICD中移除了這個詞。現在，“同性戀不是精神病”已被世界上的大多數人所接受。

在修訂精神病診斷標準的過程中，做這樣的“加減法”是主要的工作內容，也是主要的爭論所在。2010年，美國精神病學會在其網站上公布了第5版DSM草案，公開向社會各界征求意見。

至今，這一草案已獲得5000萬次的點擊量和超過1萬條的評論——其中大部分是批評。截至目前，雖然整個修訂工作已完成了90%，但由于爭論激烈，DSM-5不排除在未來一年中仍要進行內容上的重大修改。

精神病：從1種到347種

根據DSM新方案的定義，在一個月內，如果有人一周的時間狼吞虎咽了大量食物卻仍無法滿足，同時心情低落，感到非常內疚，那么就得了“暴飲暴食癥”。

除了暴飲暴食癥，性癮、賭癮、電腦游戲癮……目前，修訂者們正考慮將這一系列的“癮”列入到這本精神病學的“圣經”當中。新標準中對“酒癮”的診斷標準放寬，將造成更多的人被診斷為酒精依賴，這一改動擴大了治療范圍，批評者甚至對DSM修訂小組成員和各大藥廠之間的利益關系進行質疑。

實際上，在1990年代的那次修訂中，正是弗朗西斯將“阿斯伯格癥”寫進了第四版DSM。阿斯伯格癥類似于自閉癥，常在2——10歲的孩子中發生。患有這種病的人雖然有嚴重的社交障礙，但往往對數字、地圖等一些枯燥的事物有超強的記憶力。愛因斯坦與牛頓就被懷疑是阿斯伯格癥患者，有的“病人”甚至會因此而感到自豪。

當時，研究人員為了搞清楚阿斯伯格癥有多普遍，曾專門做過調查，結論是：這種病極為罕見。然而當DSM－4出版后，被診斷為阿斯伯格癥的兒童的數量卻突破了歷史新高。

弗朗西斯說，當看到媒體報道說這種新型的精神疾病席卷了全國時，他感到十分苦惱，說“這完全是一種誤解”。為避免過度診斷，正在修訂的DSM將把阿斯伯格癥從疾病種類中刪除，將其納入到“自閉癥譜系”中。

盡管阿斯伯格癥“被消失”了，但DSM的歷次修訂，使精神疾病種類的總數呈增加趨勢。早在1840年，美國只認定1種精神病；到了1959年，美國則確定有128種精神病；1980年，227種，如今，DSM確定精神病種類達到了347種。

在DSM被熱議的同時，據陳彥方介紹，世界衛生組織的ICD-10目前也處在修訂之中。而在中國，衛生部于今年年初啟動了精神疾病診斷標準的制定工作，預計新的國家標準將于兩年后出爐。

早在2008年，北京軍區總醫院制定了國內首個《網絡成癮診斷標準》，這個“土標準”當時就引發了一場爭論，它至今也沒有通過衛生部的審批。

實際上，陳彥方在編制CCMD-3時就曾經試圖推動將“網絡成癮”寫入《中國精神障礙分類與診斷標準》，最終因為工作組內部意見不統一而作罷。雖然陳彥方不會再參與精神病新“國標”的制定工作，但是他預計，“如果中國要制定新的精神疾病診斷標準，網癮將是需要重點考慮的新病種。”

這也就是說，雖然國內各種花樣的“網癮”治療中心搞得火熱，但嚴格地講，“網癮”作為一種疾病，迄今并沒有納入官方認定的“疾病譜”，也沒有公認的診斷標準。

實際上，無論是美國的DSM還是中國的國家標準，它們所面臨的爭論，反映的都是精神病學自身的困惑。北京大學精神衛生研究所所長于欣說，“缺乏客觀的生物學指標，一直是精神疾病診斷的軟肋。”這正是精神病學專家們自己都無法在很多問題上統一意見的根本原因。

隨著基因科學與神經影像學的發展，美國精神病學會決定，今后將加快DSM對技術進步的響應，在網上及時發布DSM-5的電子修訂版，如DSM-5.1、5.2等等。參與DSM修訂的專家表示，他們的最終愿望，是能夠基于大腦生物學來制定精神病的診斷標準。希望某一天，精神科醫生們能像其他專業的大夫那樣，根據直接有效的生物標記，比如基因、蛋白質或者腦電活動，來診斷精神世界的疾病。