精神病診斷有“譜”嗎?

DSM-4、ICD-10、CCMD-3，在一般人看起來，這是一串難懂的符號，而對于精神科醫(yī)生來說，它們就是用來確定一個(gè)人是否患有精神病的“密碼本”。

“由美國精神病學(xué)會制定的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊（第四版）》和世界衛(wèi)生組織制定的《國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（第十版）》，被看做是世界上最權(quán)威的兩大精神疾病診斷體系，”陳彥方提到的這兩本書，在精神醫(yī)學(xué)界通常就用上述符號中的前兩個(gè)來代替；而他自己，就是其中第三個(gè)符號——《中國精神障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)（第三版）》的主要制定者。

陳彥方當(dāng)年是中華精神科學(xué)會副主任委員，他所領(lǐng)導(dǎo)的專家組在1995年到2000年期間，完成了對CCMD-3的修訂工作。“中國在臨床上使用的CCMD-3主要依據(jù)的是ICD-10，同時(shí)借鑒了DSM-4；而在科研中則主要使用DSM-4。”對于一連串生澀的術(shù)語，這位71歲的精神病專家說起來朗朗上口。

在精神病學(xué)領(lǐng)域，美國在全世界居于領(lǐng)先地位，因而DSM擁有很大的“勢力”，很多國家在制定精神病診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)都把DSM作為藍(lán)本，因而，它又被稱為精神病學(xué)的“圣經(jīng)”。從1999年開始，美國精神病學(xué)會就啟動(dòng)了對這本“圣經(jīng)”的修訂工作，但在長達(dá)十余年的醞釀過程中，一直面臨種種爭議。今年5月在費(fèi)城召開的美國精神病學(xué)年會上，對DSM修改意見的爭論達(dá)到高潮。原本定于今年推出的第5版——DSM-5，也只好宣布推遲到2013年5月出版。

DSM的每一次修改都對精神病學(xué)的發(fā)展影響巨大。在陳彥方看來，新版DSM明年能夠按計(jì)劃出爐的希望也不大。

那些“被精神病”的人們

DSM是自上世紀(jì)四五十年代起逐漸建立起來的，它最初只是美國軍方征兵時(shí)用于篩選新兵的工具。隨著權(quán)威性和影響力的不斷增強(qiáng)，DSM所引起的爭議也越來越多。作為一本900多頁厚的學(xué)術(shù)大部頭，它的很多“場外花絮”都成為有趣的故事，“羅森漢試驗(yàn)”就是其中之一。

在20世紀(jì)的前半個(gè)世紀(jì)里，人們長期主要依靠弗洛依德的精神分析法來診治精神疾病，對各類精神疾病的描述也比較含糊。

1969——1972年間，在斯沃斯莫爾學(xué)院心理學(xué)教授羅森漢的策劃下，他和自己的朋友、學(xué)生等總共8名健康人偽裝成精神病人，分別去美國的十幾家醫(yī)院求醫(yī)。這些人都向醫(yī)生訴說自己腦袋里總有“砰砰砰”的聲音，除此之外，再也沒有其他的異常表現(xiàn)。不出意料，醫(yī)生們無一例外地根據(jù)他們訴說的“癥狀”，做出精神分裂癥或躁郁癥的診斷，他們或長或短地被收入住院治療，每人都被要求服用抗精神病藥物（當(dāng)然，基本上都被他們偷偷扔掉或者吐掉了）。

1973年，羅森漢根據(jù)上述試驗(yàn)的結(jié)果，寫了一篇題為《精神病房里的正常人》的文章發(fā)表在《科學(xué)》雜志。文章指出，醫(yī)學(xué)界對精神疾病并沒有真正有效的診斷方法。

羅森漢的這場“惡作劇”直接促成了1974年——1980年間對DSM的大修訂，“大修”的結(jié)果就是，新發(fā)布的DSM-3對每一種精神病都定義了適用于臨床的確診條件，并在此后日趨嚴(yán)格。

由于現(xiàn)行的第四版DSM基本上延續(xù)了DSM-3的內(nèi)容，因此，DSM其實(shí)已有30多年未有大的改變，眼下正在進(jìn)行中的又一次“大修”之所以如此引人關(guān)注，這也是其中一個(gè)重要原因。

“各個(gè)專科都有自己的診斷指南，但是沒有任何一個(gè)診斷手冊會像DSM這樣受人關(guān)注，” 杜克大學(xué)精神病學(xué)專家艾倫·弗朗西斯是DSM-IV修訂的主持人，他說，“和其他任何專業(yè)都有所不同，精神病的診斷沒有明確的生物學(xué)指標(biāo)，而且，一種精神病可以表現(xiàn)為各種癥狀，不同的精神病往往又有相同的表現(xiàn)。” 2009年7月，已退休的艾倫·弗朗西斯給美國精神病學(xué)會寫了一封信，嚴(yán)詞批評現(xiàn)行的修訂工作任意擴(kuò)大精神病的定義范圍，將來會讓很多日常行為也需要接受“醫(yī)治”。

哥倫比亞大學(xué)精神病學(xué)專家邁克爾·福斯特也參與過第四版DSM的修訂，他說，“這本書里任何一處小的改動(dòng)，都影響巨大，不僅對精神科醫(yī)生，而且對藥廠、研究人員、司法系統(tǒng)，保險(xiǎn)公司……凡是需要?jiǎng)澐帜X子‘正常’和‘不正常’的情況，都需要用到它。”

同性戀作為一種精神疾病曾被寫進(jìn)DSM-2。但在1973年，修訂者們刪除了這一條目。于是，世界衛(wèi)生組織參照DSM，也從其編纂的ICD中移除了這個(gè)詞。現(xiàn)在，“同性戀不是精神病”已被世界上的大多數(shù)人所接受。

在修訂精神病診斷標(biāo)準(zhǔn)的過程中，做這樣的“加減法”是主要的工作內(nèi)容，也是主要的爭論所在。2010年，美國精神病學(xué)會在其網(wǎng)站上公布了第5版DSM草案，公開向社會各界征求意見。

至今，這一草案已獲得5000萬次的點(diǎn)擊量和超過1萬條的評論——其中大部分是批評。截至目前，雖然整個(gè)修訂工作已完成了90%，但由于爭論激烈，DSM-5不排除在未來一年中仍要進(jìn)行內(nèi)容上的重大修改。

精神病：從1種到347種

根據(jù)DSM新方案的定義，在一個(gè)月內(nèi)，如果有人一周的時(shí)間狼吞虎咽了大量食物卻仍無法滿足，同時(shí)心情低落，感到非常內(nèi)疚，那么就得了“暴飲暴食癥”。

除了暴飲暴食癥，性癮、賭癮、電腦游戲癮……目前，修訂者們正考慮將這一系列的“癮”列入到這本精神病學(xué)的“圣經(jīng)”當(dāng)中。新標(biāo)準(zhǔn)中對“酒癮”的診斷標(biāo)準(zhǔn)放寬，將造成更多的人被診斷為酒精依賴，這一改動(dòng)擴(kuò)大了治療范圍，批評者甚至對DSM修訂小組成員和各大藥廠之間的利益關(guān)系進(jìn)行質(zhì)疑。

實(shí)際上，在1990年代的那次修訂中，正是弗朗西斯將“阿斯伯格癥”寫進(jìn)了第四版DSM。阿斯伯格癥類似于自閉癥，常在2——10歲的孩子中發(fā)生。患有這種病的人雖然有嚴(yán)重的社交障礙，但往往對數(shù)字、地圖等一些枯燥的事物有超強(qiáng)的記憶力。愛因斯坦與牛頓就被懷疑是阿斯伯格癥患者，有的“病人”甚至?xí)虼硕械阶院馈?/p>

當(dāng)時(shí)，研究人員為了搞清楚阿斯伯格癥有多普遍，曾專門做過調(diào)查，結(jié)論是：這種病極為罕見。然而當(dāng)DSM－4出版后，被診斷為阿斯伯格癥的兒童的數(shù)量卻突破了歷史新高。

弗朗西斯說，當(dāng)看到媒體報(bào)道說這種新型的精神疾病席卷了全國時(shí)，他感到十分苦惱，說“這完全是一種誤解”。為避免過度診斷，正在修訂的DSM將把阿斯伯格癥從疾病種類中刪除，將其納入到“自閉癥譜系”中。

盡管阿斯伯格癥“被消失”了，但DSM的歷次修訂，使精神疾病種類的總數(shù)呈增加趨勢。早在1840年，美國只認(rèn)定1種精神病；到了1959年，美國則確定有128種精神病；1980年，227種，如今，DSM確定精神病種類達(dá)到了347種。

在DSM被熱議的同時(shí)，據(jù)陳彥方介紹，世界衛(wèi)生組織的ICD-10目前也處在修訂之中。而在中國，衛(wèi)生部于今年年初啟動(dòng)了精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定工作，預(yù)計(jì)新的國家標(biāo)準(zhǔn)將于兩年后出爐。

早在2008年，北京軍區(qū)總醫(yī)院制定了國內(nèi)首個(gè)《網(wǎng)絡(luò)成癮診斷標(biāo)準(zhǔn)》，這個(gè)“土標(biāo)準(zhǔn)”當(dāng)時(shí)就引發(fā)了一場爭論，它至今也沒有通過衛(wèi)生部的審批。

實(shí)際上，陳彥方在編制CCMD-3時(shí)就曾經(jīng)試圖推動(dòng)將“網(wǎng)絡(luò)成癮”寫入《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》，最終因?yàn)楣ぷ鹘M內(nèi)部意見不統(tǒng)一而作罷。雖然陳彥方不會再參與精神病新“國標(biāo)”的制定工作，但是他預(yù)計(jì)，“如果中國要制定新的精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，網(wǎng)癮將是需要重點(diǎn)考慮的新病種。”

這也就是說，雖然國內(nèi)各種花樣的“網(wǎng)癮”治療中心搞得火熱，但嚴(yán)格地講，“網(wǎng)癮”作為一種疾病，迄今并沒有納入官方認(rèn)定的“疾病譜”，也沒有公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

實(shí)際上，無論是美國的DSM還是中國的國家標(biāo)準(zhǔn)，它們所面臨的爭論，反映的都是精神病學(xué)自身的困惑。北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所所長于欣說，“缺乏客觀的生物學(xué)指標(biāo)，一直是精神疾病診斷的軟肋。”這正是精神病學(xué)專家們自己都無法在很多問題上統(tǒng)一意見的根本原因。

隨著基因科學(xué)與神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，美國精神病學(xué)會決定，今后將加快DSM對技術(shù)進(jìn)步的響應(yīng)，在網(wǎng)上及時(shí)發(fā)布DSM-5的電子修訂版，如DSM-5.1、5.2等等。參與DSM修訂的專家表示，他們的最終愿望，是能夠基于大腦生物學(xué)來制定精神病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。希望某一天，精神科醫(yī)生們能像其他專業(yè)的大夫那樣，根據(jù)直接有效的生物標(biāo)記，比如基因、蛋白質(zhì)或者腦電活動(dòng)，來診斷精神世界的疾病。