醫(yī)保遷移之困

編者按：6月底，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)人社部、發(fā)改委、民政部、財(cái)政部、衛(wèi)生部、社保基金會(huì)聯(lián)合制定的《社會(huì)保障“十二五”規(guī)劃綱要》（下稱“《規(guī)劃綱要》”），并下發(fā)通知要求貫徹執(zhí)行。“十二五”期間，我國(guó)將落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限在各地互認(rèn)，累計(jì)合并計(jì)算。

實(shí)際上，2011年7月正式實(shí)施的社保法，已經(jīng)明確提出“個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算”。此前，人社部、衛(wèi)生部等也曾就此專門下發(fā)過(guò)文件。但《保險(xiǎn)中介》雜志記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移，在當(dāng)今國(guó)內(nèi)體制下，仍然困難重重。

楊明德今年48歲，來(lái)自廣西南部的一個(gè)貧窮小山村。在深圳這座繁華的城市里，他是千千萬(wàn)萬(wàn)名泥水工的一員。

一年前，楊明德查出患腎結(jié)石，醫(yī)生告訴他，治這種病要做激光手術(shù)，花費(fèi)大約1萬(wàn)元。楊明德戶籍不在深圳，不符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件，而他在廣西農(nóng)村也參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療。如在深圳進(jìn)行手術(shù)，則無(wú)法享受本地醫(yī)保報(bào)銷，1萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)對(duì)于楊明德來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是天文數(shù)字，于是他放棄了異地治療的機(jī)會(huì)。

病痛時(shí)，楊明德就強(qiáng)忍著，豆大的汗一顆一顆往外冒。為了治病，楊明德托人找了些偏方，苦口的中藥當(dāng)水喝，喝了半年仍不見(jiàn)效。半個(gè)月前，楊明德再次病痛發(fā)作，在工友的極力勸說(shuō)下，他回廣西當(dāng)?shù)氐目h級(jí)醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)。醫(yī)生告訴他：“你來(lái)得太晚了，這病要是早治療，是很容易解決的。如今因細(xì)菌感染，引發(fā)了敗血癥。”

戶籍藩籬

在深圳，何止一個(gè)“楊明德”？

據(jù)了解，深圳常住人口超過(guò)1300萬(wàn)，但本地戶籍人口只有250多萬(wàn)，外來(lái)人口超過(guò)80%，毫無(wú)疑問(wèn)是全國(guó)第一移民城市。作為廣東異地務(wù)工人員最多的城市之一，深圳很多異地務(wù)工人員換工作比較頻繁，尤其是農(nóng)民工，在醫(yī)保等社會(huì)保障方面處于弱勢(shì)。

當(dāng)前，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度相當(dāng)復(fù)雜。縱向按人群分，有著三大制度：在城市就業(yè)的勞動(dòng)者參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(下稱“職工醫(yī)保”)，無(wú)業(yè)的居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(下稱“居民醫(yī)保”)，而農(nóng)民則參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療(下稱“新農(nóng)合”)。而橫向在地域上，醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次僅在市縣一級(jí)，不同統(tǒng)籌地區(qū)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例都有著不同的規(guī)定。一旦參保人居住、就業(yè)情況發(fā)生變動(dòng)，就需要不同地區(qū)、不同制度的銜接，可能的情形多達(dá)九種。

根據(jù)深圳人力資源和社會(huì)保障局2008年頒布的《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（下稱“《辦法》”）規(guī)定：在市外參加了醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，不得參加本市醫(yī)療保險(xiǎn)。而在《辦法》里，雖然有條例明確鼓勵(lì)用人單位為其非本市戶籍員工參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)，但其林林總總的條例，大部分指向“本市戶口”。

目前，居民醫(yī)保和新農(nóng)合這兩種醫(yī)保方式均與戶籍直接掛鉤，要跨地區(qū)轉(zhuǎn)入這兩類保險(xiǎn)，前提都是要有轉(zhuǎn)入地的戶籍。然而，要在深圳獲得一紙籍戶，談何容易？戶籍的不等同，無(wú)疑將農(nóng)民工與城市居民所獲得的利益劃開(kāi)了一道巨大的鴻溝。

一系列的詬病，引來(lái)不少外來(lái)人口的“吐槽”。人們發(fā)出疑問(wèn)：醫(yī)保關(guān)系能否自由遷移到異地，不再忍受大費(fèi)周章跑回戶籍所在地治病或在異地有病不敢醫(yī)的難言之苦？

然而在現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)保關(guān)系的遷移涉及城鎮(zhèn)與城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)接問(wèn)題，處理起來(lái)比較棘手。目前我國(guó)部分省內(nèi)的醫(yī)保關(guān)系遷移尚在摸索之中，更別談復(fù)雜的省外遷移了。

業(yè)內(nèi)人士指出，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地化管理，各統(tǒng)籌區(qū)之間是封閉的，而且相關(guān)規(guī)定和待遇水平差距甚遠(yuǎn)，甚至醫(yī)療保險(xiǎn)的管理機(jī)構(gòu)都有差異，這樣必然會(huì)產(chǎn)生附著于醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)利益，而醫(yī)保的異地轉(zhuǎn)移則意味著屬地管理下利益分配格局的重新調(diào)整。

網(wǎng)友“石頭1975”告訴《保險(xiǎn)中介》雜志記者，他是深圳人，3個(gè)月前從深圳調(diào)到佛山工作，醫(yī)保也跟著調(diào)動(dòng)。他在深圳交了超過(guò)6年的醫(yī)保，本來(lái)可以享受30萬(wàn)以上的個(gè)人醫(yī)保額度。但醫(yī)保調(diào)動(dòng)后，根據(jù)政策，他的醫(yī)保額度只有1萬(wàn)了。這令他納悶不已，“為什么兩地不能互認(rèn)呢？”

其實(shí)，醫(yī)保互認(rèn)的困難不在技術(shù)上，就好像在這家銀行存款，在另外一家銀行取款一樣，以前不能，但現(xiàn)在很方便。

由于各地醫(yī)療水平不一樣，農(nóng)村和城鎮(zhèn)醫(yī)療水平存在差距，二線城市與一線城市的差距明顯，就醫(yī)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)不同，報(bào)銷的比例也有差異，如果全國(guó)實(shí)行異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算，肯定有人覺(jué)得不公平，覺(jué)得醫(yī)療資源被占用。

中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院社會(huì)保障系主任褚福靈認(rèn)為，最大的障礙在于利益問(wèn)題。他介紹，按照我國(guó)醫(yī)保制度，參保人繳費(fèi)達(dá)到一定年限，退休后可享受相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納醫(yī)保費(fèi)。如某人退休后從青海來(lái)到北京，也就意味著他沒(méi)有在北京繳納醫(yī)保費(fèi)卻要在北京享受醫(yī)療待遇。北京當(dāng)?shù)厝艘苍S會(huì)這樣盤算：你在青海繳了20年的醫(yī)保費(fèi)用，錢都流入青海的腰包了，如今你退休了到北京，卻要在我們本地醫(yī)保中分一杯羹，我可不干。

有業(yè)內(nèi)人士指出，今天醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)制度所遇到的現(xiàn)實(shí)困惑，其實(shí)是長(zhǎng)期以來(lái)戶籍制度問(wèn)題、區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡問(wèn)題的綜合反映。醫(yī)保以戶籍為首要條件，使得本地人能夠依靠戶籍制度占外地人的便宜，這一現(xiàn)象在北京、上海、廣州等外來(lái)人口流入較多的大城市最為明顯。如外來(lái)人口在本地繳費(fèi)，最終卻發(fā)現(xiàn)，因?yàn)閼艏脑驘o(wú)法享受本地醫(yī)療的實(shí)惠。

“長(zhǎng)此以往，不僅醫(yī)保制度本身的公平性備受考驗(yàn)，還會(huì)隨著時(shí)間推移、負(fù)擔(dān)加重分化成城市壓迫與受壓迫者兩大階層，使城市常住人口內(nèi)部形成相對(duì)敵視的準(zhǔn)內(nèi)戰(zhàn)狀態(tài)。”專家們表示堪憂。

年限壁壘

醫(yī)保遷移難題，還在于兩地累計(jì)年限尚未實(shí)現(xiàn)互認(rèn)。這一問(wèn)題集中反映在就業(yè)人群的職工醫(yī)保遷移上。為了防止年輕健康時(shí)不參保、老來(lái)多病時(shí)涌入制度的情形出現(xiàn)，各地都對(duì)職工醫(yī)保設(shè)立了繳費(fèi)年限，作為享受退休待遇的門檻。與居民醫(yī)保和新農(nóng)合的終身繳費(fèi)不同，城鎮(zhèn)職工退休后便不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，而直接享受待遇。

根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，在哪交醫(yī)保就在哪消費(fèi)，需在同一地區(qū)累計(jì)繳納一定年限費(fèi)用，退休后方能在當(dāng)?shù)叵硎茚t(yī)保待遇。

因各地區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，繳費(fèi)年限也不一樣。如北京、天津?yàn)槟新毠?5年，女職工20年；上海男女職工同為15年；杭州男女職工同為20年。如果承認(rèn)公民異地繳費(fèi)年限，意味著轉(zhuǎn)入地將承擔(dān)退休職工的醫(yī)療支出。在遷入地的社保部門看來(lái)，在實(shí)踐操作中都盡可能的不予接收。

對(duì)于外地繳費(fèi)年限的認(rèn)定，各地做法不一。有的地區(qū)對(duì)外地的繳費(fèi)年限一概不予認(rèn)定，如要想在成都退休享受醫(yī)保待遇，必須要在本地連續(xù)繳費(fèi)滿15年，或累計(jì)繳費(fèi)20年；有的地區(qū)則要求轉(zhuǎn)入者補(bǔ)齊兩地間基數(shù)和比例的差額，才認(rèn)同繳費(fèi)年限；不少沿海城市則只認(rèn)可年輕人的繳費(fèi)年限，對(duì)于五十歲以上的男職工及四十歲以上的女職工，不再接收其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

今年5月，深圳公布的《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（修訂稿）》(以下稱《修訂稿》)提到，參保人“累計(jì)繳費(fèi)年限滿25年，退休方可停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇”。同時(shí)，在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保超過(guò)3個(gè)月的醫(yī)療保險(xiǎn)，自重新參保之月起重新計(jì)算其連續(xù)參保年限。

《修訂稿》甫出，便引來(lái)各方質(zhì)疑。有人指出，按深圳月均工資2850元為繳費(fèi)基礎(chǔ)，參保者將為此多支付近4萬(wàn)元費(fèi)用。同時(shí)這樣的規(guī)定，是對(duì)異地務(wù)工人員極大的不公平。

對(duì)于現(xiàn)在40歲左右的人來(lái)說(shuō)，這樣的規(guī)定無(wú)疑是十分不利的。如果按原來(lái)政策，繳15年，多數(shù)人在20-25歲畢業(yè)工作，40歲之前就能繳滿。但如果突然提高繳費(fèi)年限，要繳25年，則意味著不能在45-50歲左右失業(yè)或者返鄉(xiāng)。

而在深圳，對(duì)缺乏技術(shù)的45-50歲左右外來(lái)務(wù)工人員，他們面臨失業(yè)的可能性是很大的，同時(shí)在目前國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的形勢(shì)下，外來(lái)務(wù)工人員返鄉(xiāng)的幾率也在逐年上增。

要遷移關(guān)系，還涉及到繳費(fèi)年限。而對(duì)于繳費(fèi)年限的折算，也是市民頭疼的問(wèn)題。

武漢人社局在2010年頒布的繳費(fèi)年限折算辦法曾規(guī)定：參保人員退休時(shí)，男性繳費(fèi)年限（包括視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限）未達(dá)到30年，女性繳費(fèi)年限未達(dá)到25年的，在退休后要享受職工醫(yī)保待遇，應(yīng)補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以補(bǔ)足繳費(fèi)年限。補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的計(jì)算公式為：繳費(fèi)金額＝年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)x應(yīng)補(bǔ)足的繳費(fèi)年限。

公式中，年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為參保人員退休時(shí)上年度全市職工平均工資的5%。首次參保退休人員的年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為參保上年度全市職工平均工資的5%。

《保險(xiǎn)中介》雜志記者采訪到居住在武漢武昌積玉橋的張爹爹，他今年63歲，是一名退休職工，每月退休金1300元。按規(guī)定，他需要補(bǔ)交十年的醫(yī)保費(fèi)用，其中遲納金就達(dá)6000元。“我現(xiàn)在腰椎不好使，老伴也體弱多病，還不知道能不能活夠十年。”

亟盼細(xì)則

事實(shí)上，醫(yī)保遷移問(wèn)題已是老生常談。

2011年7月正式實(shí)施的社保法，已明確提出“個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算”。此前，相關(guān)主管部門也曾就此專門下發(fā)過(guò)文件。

此后，盡管不少地方嘗試出臺(tái)轉(zhuǎn)續(xù)制度，但多為本地區(qū)統(tǒng)籌，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)進(jìn)行得并不順利。較大的突破還屬江蘇、上海、浙江和安徽三省一市區(qū)域互認(rèn)制度的探索。

部分地區(qū)也進(jìn)行了網(wǎng)上辦理的大膽嘗試。如大連市內(nèi)和各區(qū)市縣醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系之間的轉(zhuǎn)移，按照以往的規(guī)定，需要單位提供醫(yī)療保險(xiǎn)減少人員花名冊(cè)、解除勞動(dòng)合同證明書(shū)、社會(huì)保障基金專用收據(jù)等一系列手續(xù)，環(huán)節(jié)復(fù)雜，辦理時(shí)間長(zhǎng)。如今在網(wǎng)上操作，便可辦理。

然而遺憾的是，這只是市內(nèi)區(qū)域間的探索。地方性的探索，并沒(méi)能扭轉(zhuǎn)整個(gè)中國(guó)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移困難的局面。2011年，中國(guó)跨地區(qū)轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系僅50萬(wàn)人次，轉(zhuǎn)移個(gè)人賬戶基金僅為2.2億元。

醫(yī)保遷移，必然涉及到醫(yī)保互認(rèn)。有專家指出，要想讓醫(yī)保互認(rèn)從紙面制度走進(jìn)現(xiàn)實(shí)，還需注意幾個(gè)條件。

首先，須制定醫(yī)保互認(rèn)的操作實(shí)施細(xì)則。此次《規(guī)劃綱要》給出了清晰的原則架構(gòu)，明確了年限可以累計(jì)。有必要在既有架構(gòu)下，抓緊制定具可操作性的實(shí)施細(xì)則，用嚴(yán)密的制約機(jī)制來(lái)保障政策落地生根。

其次，要打破地方利益藩籬。醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的是屬地化管理，尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)的管理機(jī)構(gòu)更是五花八門，這必然涉及相關(guān)利益。

最后，還要有一張明晰的時(shí)間表。推進(jìn)醫(yī)保互認(rèn)，既需省市間的主觀能動(dòng)性，更要有全國(guó)通盤考慮和強(qiáng)力推進(jìn)的時(shí)間表，不能讓醫(yī)保互認(rèn)只停留在“規(guī)劃”中。

“醫(yī)保遷移問(wèn)題是沒(méi)辦法解決的，各地繳費(fèi)水平不一樣，享受的內(nèi)容也不一樣，怎么轉(zhuǎn)移接續(xù)？”北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕認(rèn)為，在國(guó)內(nèi)，醫(yī)保遷移是個(gè)偽命題，唯一的解決辦法就是‘全民健康保險(xiǎn)’。”

他說(shuō)，全民健康保險(xiǎn)制度下，所有居民，無(wú)論身份如何、居住地何在，均要求參加全民健康保險(xiǎn)，繳納一樣的參保費(fèi)，獲得同等保障待遇，而政府為所有居民提供均等化的財(cái)政補(bǔ)貼。

然而，這僅僅是顧教授美好的設(shè)想。