腫瘤患者免疫治療的生活質量管理及不良反應護理

■谷曉月 張紅 通訊作者 劉芳（北京腫瘤醫院）

作為一種新型抗腫瘤治療方法，腫瘤免疫治療已成為腫瘤治療研究領域中一大熱點[1]，逐步發展為繼手術、化療、放療之后的第4 種腫瘤治療模式。腫瘤免疫治療指通過激活患者自身免疫系統，重新啟動并維持腫瘤-免疫循環，恢復機體正常的抗腫瘤免疫反應，從而控制與清除腫瘤的一種治療方法。近幾年，很多研究表明腫瘤免疫治療具有良好的治療效果，但同時免疫治療也可能導致免疫相關的不良事件（irAEs）。irAEs 臨床表現多樣，可累及全身多個系統，如對皮膚、肝臟、腎臟、內分泌組織甚至中樞神經系統造成損傷，從而影響患者生活質量及治療依從性，嚴重者甚至可導致死亡[2]。早期識別免疫不良反應，進行系統化分級管理，有助于提高治療依從性，改善患者生活質量，確保良好的治療效果。本研究選取2020 年7 月29 日～9 月5日來我科進行免疫治療的腫瘤患者282例，對日間病房腫瘤患者免疫治療癥狀及生活質量的真實世界數據進行調查研究，為臨床護理人員個體化管理免疫治療相關癥狀、改善患者生活質量提供理論依據。

問卷設計

一般資料問卷由研究者自行設計，包括性別、年齡、疾病類型、用藥名稱、劑量、用藥周期等。免疫治療相關癥狀調查問卷按照百時美施貴寶公司制定的患者檢測清單自行設計，包括6個方面，41 個條目。分別為：一般癥狀（20 個條目）、肺部癥狀（3個條目）、胃腸道癥狀（8 個條目）、神經系統癥狀（4 個條目）、皮膚癥狀（2 個條目）、輸注反應（4 個條目）。每個條目答案設為有和無兩個選項。問卷的信效度為：總體Cronbach’sα 系數為0.798，內部一致性信度系數為0.81-0.90，結構效度分析顯示模型與實測數據擬合好，該問卷具良好的信度和內容效度。

生活質量量表采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質量測定量表（EORTC QLQ-C30），該量表共30 個條目，由5 個功能領域（軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能和社會功能）、9 個癥狀領域（疲勞、疼痛、惡心/嘔吐、呼吸困難、失眠、食欲下降、便秘、腹瀉和經濟困難）和1 個整體健康狀況領域構成。生活質量量表各條目均采用等級評分，第29～30 條目為7個等級，計為1-7 分；其它條目分為4 個等級，計為1-4 分。各領域的得分是將各個領域的條目得分相加后除以條目數即可得到。為使各領域得分能相互比較，采用極差化方法將上述得分化為在0-100 內取值的標準化分數。功能領域和總體健康狀況領域得分越高說明功能狀況和生命質量越好，癥狀領域得分越高表明癥狀或問題越多（生命質量越差）。該量表經臨床驗證，具有較好的信度、效度及內部一致性信度，可較好評估腫瘤患者的生活質量[3]。

免疫治療相關不良反應

282 例患者的免疫治療相關不良反應發生率從高到低依次為：一般癥狀450 例（60%）、胃腸道癥狀130 例（17.33%）、皮膚問題99 例（13.2%）、肺部癥狀58 例（7.73%）、輸注反應8 例（1.07%）、神經系統癥狀5 例（0.67%）。各系統irAEs 又包括許多不同的條目，在免疫治療期間，282 例患者報告了750 次irAEs。各條目irAEs 發生率分別為：

一般癥狀：乏力、虛弱95 例（12.67%），體重增加或減少61 例（8.13%），重度或持續的肌肉關節疼痛55 例（7.33%），嗓音變深沉39 例（5.20%），情緒或行為改變如性欲減退，易怒或健忘34 例（4.53%），視力改變28 例（3.73%），感到極度口渴24 例（3.20%），頭暈或暈厥20 例（2.67%），發熱19 例（2.53%），脫發18例（2.40%），感到困倦、極度疲勞或精力不足15 例（2%），持久或不同尋常的頭痛11 例（1.47%），血尿、深色尿或茶色尿8 例（1.07%），進行日常活動有困難6 例（0.8%），腳踝部腫脹5 例（0.67%），重度肌肉無力4 例（0.53%），感覺發冷3 例（0.4%），尿量增加或減少3 例（0.4%），易出血或淤青2 例（0.27%）。

胃腸道癥狀：水樣便或惡臭便50 例（6.67%），食欲減退或無饑餓感35 例（4.67%），排便次數增加24 例（3.20%），腸蠕動增加伴有疼痛9 例（1.2%），黑便、柏油樣便或黏滯便5 例（0.67%），嚴重惡心和/ 或嘔吐4 例（0.53%）、排便時腹痛或腹部壓痛2 例（0.27%），血便或黏液便1 例（0.13%）。

皮膚反應：皮疹或瘙癢75 例（10%），皮膚水泡、口腔黏膜炎24 例（3.2%）。

肺部癥狀：新發咳嗽或咳嗽加重28 例（3.73%），胸痛21 例（2.8%），呼吸急促9 例（1.2%）。

輸注反應：頭暈、心悸5 例（0.67%），寒戰、發熱2 例（0.27%），潮紅、皮疹、瘙癢1 例（0.13%）。

神經系統反應：頸部僵硬4 例（0.53%），意識錯亂或喪失1 例（0.13%）。

免疫相關不良反應中發生率最多的為一般癥狀，其次為胃腸道癥狀、皮膚問題、肺部癥狀及輸注反應，發生率最少的為神經系統癥狀。提示我們在臨床護理工作中應重視患者的一般反應及皮膚、胃腸道的不良反應，及時宣教，提前預防，及早識別，早期處理。

免疫治療患者生活質量

282 例免疫治療患者總體健康狀況低于Norwegian 常模；各功能領域得分均高于常模，除軀體功能外，其余功能領域得分均具有統計學意義；癥狀領域除經濟困難外，其余癥狀領域得分均低于常模，具有統計學意義；經濟困難得分高于常模，具有統計學意義。

282 例免疫治療患者總體生活質量及各維度生活質量得分情況分別為：總體健康狀況72.92±20.25；功能領域得分分別為：軀體功能90.52±14.66，情緒功能92.26±12.80，角色功能95.80±13.08，社會功能91.72±17.63，認知功能91.72±17.63。

癥狀領域得分分別為：疲倦14.34±18.18，惡心嘔吐2.48±7.56，疼痛7.09±16.30，氣促8.83±16.02，食欲喪失10.16±19.26，經濟困難25.60±28.37，失眠8.63±18.24，腹瀉4.26±11.14，便秘4.02±11.58。

原因分析

本研究皮膚毒性反應發生率為13.3%，這與Michael.Postow 的研究不一致。這可能是由于本研究收集的患者平均治療周期約4 周期有關系。有研究表明，免疫治療皮膚毒性反應為最常見反應，但是其常見于治療的第5 周期左右，且在2 至3 個月會自行緩解。而本研究患者治療周期已不屬于皮膚毒性反應的高發時段，皮膚反應發生率相對較低。但是皮膚反應如皮疹或瘙癢等會影響患者日常生活，降低患者生活質量，需要規范管理。因此，應持續對患者的皮膚反應進行評估，同時進行分級處理。

本研究患者的總體健康狀況低于Norwegian 常模。這可能與患者大多是黑色素瘤和肺癌患者有關，該類疾病往往在出現癥狀時被發現，疾病分期較晚，且疾病預后相對較差，因此患者自我評價總體健康狀況較差。

本研究中患者生活質量的功能領域和癥狀領域得分除經濟困難外優于常模，這與Thierry Andre 等的研究結果一致。這可能是由于免疫治療是一種新的腫瘤治療方法，其在黑色素瘤、肺癌、胃腸道腫瘤等實體瘤中治療效果良好，患者腫瘤得到一定程度的控制，使其生活質量得到有效改善。

腫瘤免疫治療作為一種新的治療手段，改變了腫瘤的治療模式。近幾年腫瘤免疫治療取得突破，在臨床中被廣泛應用，免疫治療日益成熟，延長了患者的生存期，提高了患者的生活質量。但其在臨床應用中會出現免疫相關不良事件，免疫治療不良反應最常見的為一般癥狀、胃腸道癥狀和皮膚癥狀，掌握這些最常見的癥狀，早期識別及干預，對免疫治療不良反應的治療至關重要。

在臨床工作中，我們還需進一步深化認識免疫治療相關不良反應，總結經驗，形成系統的護理管理規范，更加合理、有效地處理不良反應，減輕藥物不良反應給患者帶來的損害，避免患者因藥物不良反應而遭受痛苦甚至死亡。

[1]倪軍等,非小細胞肺癌圍手術期免疫治療相關不良反應管理的臨床診療建議.中國肺癌雜志,2021.24(03):第141-160 頁.

[2]龔鈺等,腦瘤患者生活質量測定量表EORTCQLQ-C30、QLQ-BN20 的中文版評價.護士進修雜志,2020.35(06):第490-494+500 頁.

[3] 劉光德與呂志誠, 免疫檢查點抑制劑的消化系統不良反應及其治療.新醫學, 2019.50 (11): 第809-812 頁.