廣州成都異地醫保結算模式探究

【摘要】2010年，廣州與成都合作，實現了異地醫保直接結算的模式。這一結算模式，實現了異地就醫結算方式新突破。本文即以之為研究對象，分析廣州成都異地醫保結算模式，分析其存在的問題，并提出相應措施。

【關鍵詞】異地結算；醫保；制度建設

新醫改方案《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009～2011）》以明確提出，建立異地就醫結算機制，推廣參保人員就醫“一卡通”等惠民措施。因此，2010年3月廣州—成都異地醫保結算啟動，這個模式對于異地就醫結算方案實現了新的突破，兩地參保人異地住院就醫可以直接通過信息系統直接記賬結算，這為今后解決異地就醫難題奠定了良好的基礎，使今后更多地區開展異地就醫合作提供了借鑒的依據。

一、廣州—成都異地醫保結算模式的優越性

（1）異地就醫結算方式的突破。廣州與成都這兩市異地就醫結算啟動，兩地醫保參保人員住院只需通過之信息系統直接結算，改變了以前預先墊付醫藥費再報銷的舊的報銷方式。這種結算方式的推行，不僅減輕了廣州周邊的城市務工人員的費用負擔，還節省了結算手續時間。（2）規范異地就醫登記卡的制度管理。為使廣州成都兩市的參保人員的權益能夠得到更加好的保障，醫保模式設立了專門的異地就醫登記卡制度，使用專門的異地就醫登記卡作為就醫憑證，并且設置了合理的報銷標準。（3）信息系統為今后開展更多地區異地就醫合作提供技術支持。異地結算模式的直接記賬系統為以后廣泛的使用，參保人異地就醫結算，提供了技術上的保障。這個系統能夠適應今后異地就醫業務的發展，采取先進的管理模式，以后只需擴充模塊，就能可以與更多異地就醫合作進行合作和發展。

二、廣州—成都異地醫保結算模式的問題

（1）體制障礙。由于廣州成都經濟基礎和社會狀況不同，醫療保險政策差異較大。另一方面，我國醫保制度分成兩塊：社會統籌賬戶和個人賬戶。門診醫療和藥品費用是個人賬戶支付。政府只負責各自行政區域內醫療保險基金的收支平衡，這就形成了地方利益的分割。（2）機制障礙。在廣州成都異地醫保結算中，異地參保人需要在廣州直接報銷。在實時結算直接聯網結算。這種結算方式實際上一種委托報銷，醫療費用先由廣州先支付，再由成都支付。當參保人在廣州成都掛上號后，當發生醫療費用是，雙方通過系統進行實時結算，系統之間互相交換相關的消息，解決實時結算，直接聯網支付的問題。但是，雖然廣州成都已經先后使醫療保險的信息管理系統，個人賬戶、定點醫療機構等管理計算機化、網絡化，但是就醫相關的各類信息服務機制，信息共享、信息披露卻并不完善，也加大了異地醫療保險報銷的難度。（3）管理障礙。異地醫保還存在醫院監管難，核實查處難等管理問題。由于參保地醫保經辦機構與異地就醫人員、異地醫院之間缺乏統一的協調監管和制約機制，不合理的醫療行為不能有效地控制，使得異地就醫人員的合法權益受到損害；少數參保人員也有可能出現騙保、詐保行為。

三、廣州—成都異地醫保結算模式的問題的解決方案

（1）加強立法工作，制定政策法規。制定全國統一政策法規，并要求各地區嚴格遵照執行，保證基本醫療保障制度的實施。此外，建立統一的醫療費用報銷，統一各地的藥品目錄、診療項目目錄，制定統一的標準、報銷比例、結算方式等。（2）逐步提高醫療保險統籌層次。在我國目前的形勢下，一步到位將統籌層次提高到全國水平是不現實的。要采取減少同一地級城市不同區縣之間的政策差異然后，消除區域性流動就醫的政策和管理。并在時機成熟的條件下實現省級統籌，直至實現全國性醫療保險統籌。（3）建立加強異地就醫的協作機制。加大和深入參保地和就醫地間的協作機制。可以先在有條件的地區實行，然后再逐步擴大到全國各個地方。目前我國已有一部分省份實行了本省范圍內的異地就醫協作制度，實現 “省內流通”；還有部分經濟水平相當的地區也啟動了異地就醫協作。通過區域協作逐步將參保人員異地就醫的醫療費用審核、支付以及對醫療服務的監管等經辦事務委托就醫地協助管理，提高管理效率，方便群眾異地就醫報銷。

實現醫保異地結算，不僅是為四川省在廣東省的外來務工者解決一項民生實事，對于此類的惠民措施可以逐步擴大，希望一卡通早日實現效仿銀聯卡，方便群眾異地就醫。因為醫保比社保更需全國一卡通，每個人出門帶大量的藥和錢，得病還得要自己先付款，不提前申請就不能報銷，超時也不能報，藥不對也不報，耽誤了就醫人員的時間。醫保卡一卡通就會為人們提供各方面的方便，是順利實現異地醫保轉移接續的基礎，也是人民所期望的，也是我國醫療體制的改革方向。

參考文獻

[1]國務院．醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009～2011年）

[J]．2009

[2]人社部．關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見[J]．

2009[190]號

[3]周艷恒．農村合作醫療異地就醫及結算問題研究[J]．合作經濟與科技．2010（22）

[4]戴偉，龔勛，王淼淼，張亮．醫療保險異地就醫管理模式研究述評[J]．醫院管理論壇．2009（26）