醫生眼中“醫改”：解決看病貴要提高醫保水平

8月19日晚8時起，北京協和醫院24小時開放掛號窗口，每晚8時開始掛第二天的號。從19日凌晨就有人開始排隊，到晚8時前，掛號隊伍已經在醫院里排了四五百米。

醫院表示，此舉不僅方便患者，而且在一定程度上也可以打擊號販子。

百姓眼中“看病貴”，醫生認為貴在哪兒

講述者：北京同仁醫院泌尿外科主任醫師 楊建林

醫改正在積跬步。其中，“看病貴”是當前百姓印象中的醫療沉疴之一。有媒體統計，2011年中國住院人均花費6632元，相當于農民一年的收入。

但在抱怨背后，你是否了解“看病貴”究竟貴在哪里？

在北京同仁醫院泌尿外科主任醫師楊建林眼中，“看病貴”主要不是貴在掛號和診療上，而是貴在手術耗材和進口藥品上。

“普通病人的看病流程都差不多，基本上是掛號-診療-手術-買藥等步驟。在這個過程中，掛號費不應該是導致看病貴的主要原因。”他告訴記者，“掛號費再高，也不會高到讓患者承擔不起的程度。”

既然如此，為何有醫院的專家號賣出“天價”？楊建林主任認為，有需求才有“黃牛”市場，而一部分患者沒必要非得找專家看病。另外，一些醫院試圖以調高專家號，來避免醫療資源被浪費，在他看來也不是治本之策，反而抬升了“看病貴”。

楊建林主任告訴記者，醫護人力成本也不高，手術耗材的成本卻高，好一點的進口耗材價格更高。“我國的醫療設備和耗材使用不統一，各地醫院采用的耗材都不一樣。醫保不能報銷醫療設備和耗材費用，患者若自費負擔，很容易導致一部分人無法承受。”

某三甲醫院一位不愿透露姓名的心血管科醫生，給記者算了一筆賬：一次心血管手術過程中，植入一個支架的費用是3萬多一點，住院費一天是700元左右，檢查化驗費3000多元，藥品約2000多元，醫生診療費和手術費加起來不到2000元。基本上，整個醫療費用4萬多元，其中，檢查化驗費、藥品費占在5%以上，耗材費用占80%以上，醫療人力成本僅占不到整個醫療費用的4%。

“但這也分情況，不同的病，成本比例不一。做不做手術，成本構成也不一樣。”這位心血管醫生說。

在楊建林主任看來，藥品也是造成“看病貴”的一方面，尤其在不需要做手術的診療中，它占了一個大頭。“一些常用藥、普通藥比如吡哌酸等是很經濟實惠的，但在很多醫院已經買不到了。”楊建林主任感覺，從2000年開始，藥品開始越來越重包裝、輕質量，過度包裝背后是價格的翻番。

他認為，醫院在對藥商進行招標的時候，不能光看哪家藥商的實力雄厚，規模宏大，利潤豐厚，而應該讓臨床的醫生參與招標。“因為他們知道患者需要用什么藥，著重找那些既經濟又實惠的藥品。”他說，“這能大大降低高價格藥品的購入，百姓用藥的費用也就降低了。”

在楊建林看來，看病貴不貴，還在于醫患間的認識與溝通。

“在我所接觸的病人當中，抱怨‘看病貴’的人其實并不多。”他說，“因為在我們診療之前或是診療過程中，會對治療的流程作一個基本介紹。看什么病，花什么錢，建議病人哪些檢查必須做，哪些檢查沒有必要做……這些如果事先都能與病人講清楚，給他們更充分的知情權、選擇權，絕大多數人是能接受的。”

病人“逃單”由醫院科室分擔不是長久之計

講述者：北京積水潭醫院骨科住院醫生 李毅（化名）

“醫生，快救救他！”“請先掛號付費。”僅想象這一幕，就會刺痛不少人的心。而在絕大多數公立醫院實行“先付費，后看病”政策的今天，它很容易在一些醫院上演，并成為公眾指責“醫德淪喪”的一個佐證。

北京積水潭醫院骨科住院醫生李毅告訴記者，醫院實行掛號—付費—診療—取藥流程，其立足點，并非公眾想象的那般“唯利是圖”。

“走這一系列手續，首先是雙方締結醫患合同的需要。合同成立了，意味著醫生有責任對患者進行診治，患者也有權利要求醫生診治。”他說，按流程走，醫生和患者都會受到保護。“對病人而言，醫生對病人的一切重要醫療行為：縫合、救治、手術，都要經過家屬簽字，不能‘亂實施’；對醫生來說，如果沒簽字就診治，治好了家屬千恩萬謝，一旦出了事，家屬會因你擅自做主而‘秋后算賬’。”

但李毅強調，這套流程并不那么機械，“面對重癥病人，搶救是不能拖延的，這時醫院是允許‘先診療、后付費’的”。

他向記者“交了個底”：“出于職業本能，醫生對重癥病人肯定會沖上去，醫療費用先替病人墊付，這時流程并不與它沖突。在我們醫院，常有這類情況。”

他的一位同行舉例告訴記者，在他們醫院，前段時間有一個20多歲的農村小伙子，打工受重傷后送來救治，情況非常嚴重，但沒有勞動合同，沒有醫保。“在我們看來，那是一條鮮活的生命，他才二十幾歲，正是人生最美好的時候，誰也做不到眼睜睜地看著他去世。我們當時就對他進行了吸氧等基礎護理，經搶救最后治愈了。但他實在付不起醫療費用，最后他的費用就由科室分擔了。大概幾萬元的治療費用，他自己只花了2000多。”

這樣的事情不僅這一件，各家醫院經常會有先欠著、事后補交的情況。但李毅醫生也坦承，光靠科室經費負擔“學雷鋒”，不是長久之計。

“絕大多數病人都沒問題，但確實有極少數危重病人會‘逃單”’、‘拒單’。這筆錢沒人掏，怎么辦？”他告訴記者，這時多數只能由醫院的各個科室或個人負擔。“但是，現行醫療制度是醫院自負盈虧，國家的投入十分有限，所以，這樣的情況不能太多，多了真的負擔不起。”

他的同行也向記者坦承：“一年讓我學一次雷鋒，行。但如果醫生值個夜班就墊1000塊錢，每月幾千元的基本工資，確實困難。從科室獎金、經費里扣，科室主任的臉色準不好看，醫生出了力不落好，誰受得了？”

“你一輩子趕上一個窮人，墊了應該。但天天遇見這種情況，力不從心。”李毅說。

他建議：“國家要讓老百姓都看得起病，還需要加大對醫療事業的投入，一方面爭取人人都上醫保，另一方面，改善醫院自負盈虧的制度，國家供養醫護工作者，從而保持醫療工作的公益性。”

“所謂‘先付費，后看病’不是加劇醫患矛盾的因素，只要國家肯投入，可以對具體特困病人申請國家資助、基金救濟，相信醫患關系會有所緩和。”李毅說，“醫生的工作就是治病救人，這個本職不會改變。”

醫生“多點執業”，很多條件不成熟

講述者：復旦大學附屬中山醫院副院長 朱同玉

大醫院路途遙遠、掛號難，患者卻越來越多；有的小醫院“近在咫尺”，患者卻很少。為什么？

“說白了，患者就是沖著好醫生、好的醫療條件去的。對醫院而言，好的醫療人才是無價之寶。”復旦大學附屬中山醫院副院長朱同玉告訴記者。

而現階段，讓一名好醫生“固定”在某家醫院，在朱同玉副院長看來，不僅苦了患者，也讓醫生在負荷增加的同時，收入卻不能和工作量成正比。允許醫生“多點執業”，被很多醫改專家看作是緩解上述矛盾的一個可行方案。

“醫生‘多點執業’是一個趨勢，我贊成。但坦率地講，現階段實現‘多點執業’的很多條件都不成熟，很多配套制度沒有完善起來，風險很大，可行性并不強。”他坦承。

所謂“多點執業”，是讓大醫生、好醫生在一定程度上，可以到縣級醫院甚至社區醫院里定期坐診。按照設想，此舉既能讓老百姓節省路費，在家門口看上病，也能提高好醫生的收入，緩解醫療資源配置不均的現狀。

但在醫生群體眼里，“多點執業”現實嗎？

朱院長告訴記者，至少在他們醫院，目前還沒有醫生嘗試“多點執業”。“個別去其他醫院做手術的情況，也僅僅限于朋友邀請，正式開始‘多點執業’的相關條件還在探索中。”他說。

在他看來，相關條件至少包括：執業醫生的工資怎么算？是否要在這個醫院注冊？社保怎么辦？人事編制到底屬于哪里？“現在都還沒有完善的制度，來作說明。”

“此外，單位領導怕耽誤本職工作，發生醫療事故如何分擔責任等一系列問題，都亟待解決。”朱同玉副院長說，“其中，最大的困難是人事編制問題，它決定了社保的辦理，醫生的待遇等，并且能針對一旦出現的醫療事故，作出正確的責任分擔。”

此外，縣級、社區醫院的設備是否合適，也是朱院長擔心的難題。他說：“很多大型手術是需要高級的醫療平臺和設備的，這樣的設備只有大醫院有，社區醫院、縣級醫院的設備缺陷，在一定程度上會影響治療結果，甚至導致醫生‘下去了’也無法開展工作。”

在朱同玉副院長看來，真正的“多點執業”范圍應該更廣，不僅是允許醫生下到縣級、社區醫院中，還可以跨城市、跨大小醫院。“醫生以后應該成為一個\"自由人\"，像律師一樣開展工作。”

而要實現這些，必須在醫生編制方面建立相應的制度，人力資源和社會保障部門需要有相應的配套機制。“在這些條件成熟的前提下，‘多點執業’才得以真正開展。”他總結道。

對于如何緩解醫療資源分配不合理的問題，醫改專家一直在探討。在朱院長看來，雖然“多點執業”可以緩解這種現象，但治標不治本，要想真正解決問題，還有待“健康守門人”家庭醫生制度在國家層面建立。

醫患關系差，可能引導醫生治病盯住“短平快”

講述者：北京大學人民醫院胸外科副主任醫生 劉彥國

“醫患關系緊張，最終受傷的是病人。因為它可能引導一些醫生有意無意地‘躲避’危重病人，傾向于很保守的治療，并且看病盯住‘短平快’。有時，可能會讓治病成了‘但求無過’的表面工程、短期工程。”劉彥國醫生這樣概括他眼中醫患對立的“毒果”。

劉彥國醫生告訴記者，醫患關系不好，首先會引導一些醫生“挑病人”。“當手里同時有幾十個病人的住院條時，那些危重的、年紀大的、身體不好的、并發癥多的、手術難度高的病人，就可能被‘婉言相拒’。”

他表示，在一些專科醫院，這種現象相對更明顯，由于其本身的輔助科室不好，更傾向于接收簡單的病人。“所謂‘簡單’，就是手術好做的、偏早期的、病變比較小的、年齡比較輕的、身體底子好的。這樣，病人能很快出院，家屬高興，醫生也沒有被罵、被打的危險。醫患雙方‘皆大歡喜’，問題是被‘挑出去’的病人怎么辦？”

讓治療變得小心翼翼，是劉彥國醫生眼中的第二個“毒果”。因為“醫生常常會把醫療的風險性擱在第一位，而將療效擱在第二位，這不正常”。

他舉例告訴記者，在給肺癌病人做化療時，如果嚴格按體表面積算，某種藥用到150毫克，療效是非常確切的，但150毫克顯然提高了嚴重毒副作用的風險系數。“這時，醫生會怎么選？如果醫患雙方很好溝通，對于毒副作用彼此有‘共擔’意識，那么，肯定要首先保證療效；但如果遇到比較‘矯情’、難以溝通的家屬，很多醫生會以‘不出事’為首要原則，把劑量適當降下來些。”在劉彥國醫生看來，醫療的首要目的應該是療效，“為了所謂的‘安全’而減少劑量，對病人是好是壞？難說。”

保守不止體現在用藥上，劉彥國認為，它甚至讓醫生對病人說話，都越來越像“外交辭令”。

“比如放在10年前，當你肺里有個小結節時，如果有90%的把握是良性的，醫生會告訴你‘沒事，記得3個月后再做個CT，觀察一下就行’。這對病人是極大的寬慰。”但在醫患關系緊張時，越來越多的醫生不再用這種“擔風險”的說法了，他們會考慮到哪怕1%的可能性，把一切小概率事件都說給你聽，以免被“算后賬”。

“當你檢查了一大通，醫生還只用‘可能是……也可能是……’的句式時，病人會怎么想？其實，醫生比病人更怕‘誤診’，為了不惹麻煩，只有用排除法‘買安心’。”

然而，劉彥國醫生眼中最大的醫患對立“毒果”，恐怕是治病在一些醫生那里，正在變成面子工程、短期工程。

“拿我們常做的肺癌手術舉例吧。醫生在給一個腫瘤病人做手術時，如果腫瘤與周圍結構‘粘’得比較緊，一個職業精神比較強的醫生，會非常仔細地剝離腫瘤，一定要把它切除干凈。但代價是手術時間長、創傷面大，而且會增加術中大出血和術后遲發出血的風險。這時，如果病人家屬不好說話，對這些副作用和風險性全然不理解、不接受，有的醫生寧愿安安全全地把腫瘤剔除下來，手術時間短，病人創傷面小，術后恢復還快，病人和家屬都能高高興興地回家。”但是，后者可能過3個月腫瘤就復發了，而前者，也許3年都不會復發。

“3個月還是3年，對病人性命攸關。當治療被迫成為面子工程、短期工程時，誰之過？誰受害？”劉彥國憂心忡忡地反問。

輿論環境苛刻加劇醫生流失

講述者：天津某三甲醫院住院醫生 錢江（化名）

“學醫，你后悔嗎？民生多艱，醫患積憤，當善良一點又一點因冷漠和懷疑消退，當生命一次又一次受暴力和野蠻的威脅，你還有什么堅持下去的理由？”這是一位醫生目睹頻發的“傷醫”事件后，在自己的微博上抒發的慨嘆。

頻發的“傷醫”案不僅令一些醫生心寒，也導致不少醫學生不愿從醫。一項媒體調查顯示，八成醫生表示不愿讓后代從醫，未來的優秀醫生可能正在“流失”。

在天津某三甲醫院的年輕醫生錢江看來，職業“悲觀情緒”在他身邊的同事和實習學生中，“比例非常高”，“甚至有因為失望、擔憂而不再從醫的。”

談起當下的醫患關系，錢江認為，醫患關系緊張不是單方面的原因。“我承認，確實有一部分醫生的工作態度和方法有問題，但多數醫生主要是因為工作負荷量太大。”

錢醫生告訴記者：“其實，全國大多數醫生的工作強度基本上是一樣的。每天的工作量巨大，從上午7點半上班開始，到干完活，一般很少有準點下班的時候，很多情況還需要加班。如果碰上值夜班，24小時上班則是常事。作為一名醫生，沒有一個完整的周末恐怕是所有從醫者最無奈的。在這樣高負荷的工作狀態下，醫生對自己的每項工作還必須細致、細致再細致，因此，醫生的健康問題已經成為一個不容忽視的群體問題，很多臨床醫生基本上處于亞健康狀態。醫生需要被理解。”

在錢江看來，另一個造成醫患關系緊張的重要因素，是老百姓對醫生的收入存在誤解。

“醫生這一行，對專業素質的要求非常高，并且所需的學歷越來越高。”他告訴記者，他身邊的本科生畢業基本上找不到工作，多數醫院都要求有碩士、博士學歷，尤其是三甲醫院。從醫學院畢業到真正開始工作，即獨立值班、管病人，都在三十一二歲以后。

“在天津，我剛工作的工資也就是2000元左右，高收入的醫生，差不多都是45歲以上的年齡了。”他說，“比較而言，其他行業可能本科畢業就能去工作，干到三十幾歲，或許已經是中層，收入可觀，至少養家糊口的壓力不如從醫者大。醫生的投入和產出，在很大程度上不成正比。這也是我和我身邊的同事，不愿讓自己的后代從醫的原因之一。”

錢江告訴記者，他認為醫生的流失現在還顯現不出來，但10年后，恐怕醫護行業的人才流失“會讓人震驚”。“那時就不是看病難、看病貴的問題了，是沒有人看病了，花多少錢也沒有醫生看病了。”他非常擔憂地說。

據碩士畢業剛滿4年的錢江觀察，現在很多院校的醫療專業，已經出現了“高考招生招不滿，即使勉強招滿，也沒有特別優質生源”的局面。

“加上現在的醫療環境，剛畢業的醫學生嚴重缺乏適當的臨床鍛煉，醫院和上級大夫無法放手讓年輕醫生進行從理論知識到實踐技能的轉變，從業時間自然要“延后”，這樣的結果無疑又造成了一個惡性循環的醫療環境；當有經驗的老醫生逐漸退休，年輕醫生又接不上時，就可能造成醫療技術和優秀人才斷層。”

要解決醫護人才流失問題，錢江認為，國家加大投入是首要的。“公立醫院既然有個‘公’字，就應該具有公益性質，由國家出面扶持，而不是自己去追逐利潤。現在，國家對醫療方面的投入偏低，醫院為了自身的生存和發展，不得不‘以藥養醫’。”

他認為，只有醫生的待遇與其勞動價值相匹配以后，醫生才會愿意付出更多時間和精力來悉心對待患者。

“輿論環境也很重要。現在很多人質疑醫生、為難醫生，一大原因是公眾不了解這個行業，而個別媒體的‘挑動’、‘渲染’，又造成醫生形象下降。”他說。

“我覺得醫患關系整體上是好的。在最容易‘醫患沖突’的急診室，我遇到的絕大多數人都明辨是非。其實到了醫院，病人對醫生的尊重與依賴是很明顯的。個別不通情理的人肯定有，但各行各業都會遇到這樣的人，幾率差不多。只是醫患矛盾被渲染得多了，讓人特別注意了其中‘沖突’的一面。”