中美兩國醫藥供應鏈拓撲結構比較研究

摘要：文章首先分析了中國醫藥供應鏈拓撲結構特征及其歷史演變，并對醫藥供應鏈中藥品制造商、分銷商、零售商以及政府和保險機構等節點成員進行了分析。其次，分析美國醫藥供應鏈拓撲結構特點以及美國特色的PBM組織。最后通過對比分析認為我國醫藥供應鏈在減少層級、建立類似PBM組織的中介機構，保持成員間合作關系方面加以改進，可以降低整個供應鏈的成本，提高供應鏈的運作效率和服務水平。

關鍵詞：醫藥供應鏈；拓撲結構；藥品福利管理者

一、 引言

隨著全球經濟一體化以及專業化分工的深入，依托信息技術的快速發展，國際上普遍采用供應鏈管理模式，在制造業、零售業、服務業等領域已經被廣泛應用。在醫藥領域，為了實現醫藥行業中的各類企業、相關經濟實體、最終的診所、醫院或病人之間有效的溝通和合作，醫藥的供給也廣泛實施供應鏈管理。通過將先進的供應鏈管理思想和技術手段引入醫藥生產加工、流通銷售以及消費的各個環節，不但可以達到資源配置的合理化，還能有效提高醫藥物流的效率、服務水平和競爭力。

伴隨著新醫改方案的出臺，我國醫藥物流和醫藥供應鏈的議題正在逐步升溫。一方面醫改方案明確提出要建立健全藥品供應體系，另一方面眾多的醫藥商業企業和醫藥供應鏈體系面臨著新一輪的洗牌，紛紛“圈地”加強供應鏈建設，希望利用現代物流和供應鏈管理技術來降低成本、打造核心競爭力。美國從20世紀70年代開始至今三十多年的的時間形成了較成熟的市場經濟主導的醫藥供應鏈體系，比較我國與美國在醫藥供應鏈方面的異同，可以為我國的醫藥供應鏈理論和實踐的發展提供有意義的借鑒。

二、 中國醫藥供應鏈拓撲結構

1. 醫藥供應鏈的界定。根據《中華人民共和國藥品管理法》中的規定，狹義的藥品是指用于預防、治療、診斷人的疾病，有目的地調節人的生理機能，并規定有適應癥或者功能主治、用法和用量的物質，包括中藥材、中藥飲片、中成藥、化學原料藥及其制劑、抗生素、生化藥品、放射性藥品、血清、疫苗、血液制品和診斷藥品等，廣義的藥品還包括醫療器械、衛生材料、醫藥包裝材料等。藥品有多種分類方法，如根據藥品原料來源分為化學藥、中藥、生物藥；根據藥品治療疾病的領域分為心血管用藥、抗感染藥等；根據藥品是否原創分為創新藥和仿制藥；根據藥品的安全性、有效性和公眾自我選購及使用的風險與效益分為處方藥和非處方藥。本文所研究的醫藥主要關注的是狹義藥品定義中的處方藥，因為規制政策對處方藥供應鏈的影響更為巨大，而非處方藥供應鏈的市場運行規律則與一般產品供應鏈的市場運行規律相類似。

醫藥供應鏈作為一種特殊的供應鏈相關的研究文獻相對較少。一般將醫藥供應鏈定義為：醫藥或服務從供應商到消費者的流動，目的是為了提高醫療服務提供部門的績效同時減少成本。該定義指出了醫藥供應鏈的主要節點成員，包括新藥研發部門，原材料供應商，制造商，分銷商，醫療服務提供部門（醫院和診所等）以及最終消費者（如圖1）。在供應鏈中存在三種流：物流、信息流、資金流，圖示中箭線表示物流的方向。

表面上看該供應鏈與一般供應鏈相類似，表現為只要企業從原材料供應部門購買活性或非活性物質并按照配方進行生產加工和包裝，然后通過分銷商、醫療服務提供部門最終流向用戶，但是醫藥供應鏈也具有其特殊性：

（1）藥品的特殊性。藥品作為一種特殊的商品，與其他商品相比有明顯的特征，及生命的關聯性、高質量性、公共福利性和高度專業性，醫藥供應鏈要求在生產、流通、銷售環節都嚴格保證藥品的質量，并符合國家的藥品標準。

（2）規制的重要性。由于對藥品的需求和供給的特有自然規律，藥品市場在許多國家受到嚴格管制。政府一方面需要保證患者能夠及時獲得藥物和治療，另一方面又要平衡醫藥產業的健康發展，給予一定的利潤空間。

（3）醫藥供應鏈的復雜性。醫藥供應鏈的復雜性一方面是由于藥品規格、品種、批次繁多，不同的藥品的生產、流通、存儲、銷售要求不同，因此帶來了醫藥供應鏈管理上的復雜性。另一方面醫藥供應鏈參與主體多，除結構模型中所提到的新藥研發部門、原材料供應商、制造商、分銷商、醫院等醫療服務提供部門外，還有政府、保險機構、GPO組織等，不同的主體間相互間又相互作用和影響，提高了醫藥供應鏈的復雜性。

2. 中國醫藥供應鏈拓撲結構歷史演變。

（1）計劃經濟時期單一的供應鏈結構。在過去的計劃經濟時期，所有的藥品都通過層層劃撥的形式到達終端消費者（如圖2）。醫藥制造商將生產出來的藥品統一銷售給國家批發部門（一級批發商），批發部門按照各區域（如華東地區）將藥品劃撥給區域批發商（二級批發商），區域批發商根據區域內各省的需求進行分配劃撥（三級批發商），各省在按照其轄屬的市縣進行下一個層級的分配劃撥，藥品進入醫院并最終達到患者。該供應鏈鏈條結構簡單，分銷層級分明，能夠較好的控制藥品的質量和價格，但是該鏈條缺乏競爭機制，會導致分銷效率的下降和供需的不平衡。

（2）經濟體制改革后供應鏈結構。隨著經濟體制的改革，中國的醫藥分銷改變了原來行政分配方式轉向由市場主導的分配方式（如圖3）。藥店、醫院等醫療服務提供機構和患者不僅可以從上游節點獲得藥品，同時還可以跳過上層批發商，直接至上層批發商的批發商或是制造商購買藥品。整個醫藥供應鏈變的靈活而復雜而且鏈條成員面臨的競爭加劇了。

3. 醫藥供應鏈節點成員分析。

（1）制造商。醫藥供應鏈中的制造商即制藥企業，它從原材料供應商處購買活性或非活性物質并按照配方進行生產加工和包裝，是醫藥供應鏈中重要的節點。制藥企業制定自身的生產計劃并根據市場需求的變化進行調整，制造企業的生產技術和管理技術直接決定了藥品的質量和價格。中國制藥企業多是規模較小的公司，地理分布較分散，并且由于缺乏在研發和創新方面的投入生產的產品多是仿制藥。但是，我國的制藥企業在原料藥的出口方面還是處于領先地位的，如維生素、氨基酸、生物堿等產品。

（2）批發商。醫藥批發商介于制造商和醫院或藥店間的關鍵紐帶，醫藥批發商在供應鏈中的地位日益突出。大多數的批發商會使用不同的促銷策略推銷其產品，如派醫藥代表進駐醫院，通過給購買或開列其公司產品的醫院管理者或醫生回扣或禮品換取其產品銷量的增加。另外，通過與制造商分擔藥品的廣告投放費用以達到銷量增加的目的（我國目前僅限OTC藥品）。這些促銷活動以及利潤在多個層級間的分配都推高了藥品的價格。

（3）零售商。醫藥供應鏈中扮演零售商角色的成員較多，如提供醫療服務的醫院，零售藥品的連鎖藥店或獨立藥店，私人診所等，但是在我國目前的情況來看，大多數病人生病時仍然選擇去醫院并在醫院藥房取處方藥，多出于病人的藥物是由醫生推薦的，病人在醫院的藥方取藥方便，藥品的質量有保證等因素考慮。

（4）政府。與一般產品的供應鏈不同，醫藥供應鏈中政府的規制和管理顯的尤為重要，國家和政府應當保證藥品的質量和可獲得性。國家食品藥品監督局（SFDA），作為中國藥品監督管理工作的主管部門，承擔著對醫藥供應鏈的諸多監管。在新藥注冊方面，在中國一種新的藥物要上市必須要進行注冊，SFDA依據其申請新藥的藥物化學、毒理學、臨床藥理、臨床療效及安全性來決定是否批準此藥；在藥品制造方面，SFDA確保制造企業符合GMP標準，并確保藥品生產的質量和安全；在藥品分銷領域，批發商和零售商都需符合GSP標準等。

（5）保險機構。醫藥供應鏈還有一個重要的參與者-醫療機構，與其他一般產品的供應鏈顯著不同。中國的商業醫療保險僅占總的市場份額7.6%，而且它主要服務上層階級群體。目前，中國政府根據人們的工作和居住情況，提供三種主要的保險種類：基本醫療保險，社會醫療救助和農村合作醫療保險。國家和保險機構制定藥品目錄及進行基本藥物遴選，規定準予支付和補償的藥品種類。制藥企業為了獲得大量、穩定的訂單，往往希望企業所生產的藥品被列入國家基本藥物目錄。

三、 美國醫藥供應鏈拓撲結構

1. 美國醫藥供應鏈特點分析。美國的醫藥供應鏈分為兩類：醫藥研發供應鏈和醫藥生產供應鏈。醫藥研發供應鏈側重對新藥的研發過程和步驟進行研究，醫藥生產供應鏈側重對大量藥品復雜的生產和分銷過程進行研究。我國新藥研發供應鏈尚未加入至醫藥供應鏈研究體系中，該供應鏈具有隱性成本高，風險高和回報時間長的特點，本文側重研究醫藥生產型供應鏈，如圖4。

美國醫藥生產供應鏈呈現寡頭壟斷的結構，醫藥制造商通過少數的藥品批發商將藥品分銷至零售藥店，醫院，保健診所并最終到達患者。

（1）制造商。制造商包括品牌藥制造商和仿制藥制造商。2010年IMS醫療保健信息研究所發布研究報告稱，在所有零售渠道配售的藥品中，仿制藥占78%的份額。這是由于隨著專利失效，仿制藥被更廣泛使用。平均而言，在品牌產品失去專利保護的6個月內，其銷售量80%以上將被仿制藥取代。但是，品牌藥的制造商比仿制藥的制造商具有更強的議價能力。

（2）批發商。美國醫藥的批發主要通過大型的藥品批發企業如麥克森（McKesson），卡地納健康（Cardinal Hea-lth），美源伯根（Amerisource Bergen），大概50家左右，掌控全美200多個分銷中心。大型藥品批發企業為客戶藥店或醫院提供便捷的服務，如進行特定劑量藥物的封裝，承擔庫房管理和配送任務，負責向生產企業下達訂單等，同時保持與客戶的長期穩定合作關系。小型藥品批發企業開展專業化經營，如經營需要特殊處理的藥品品種，如疫苗、注射劑、血液、放射性藥品等。

（3）零售商。美國的藥品零售商主要包括連鎖藥店、獨立藥店、超市、綜合商店、醫院、保健診所等。在美國藥品市場中，市場份額最大的是連鎖藥店，如2010年銷售額排名前三名的Walgreen，CVS，Riteaid，其次是獨立藥店。醫院門診不設病房，因此醫院的藥品銷售份額很少，不到總銷售額的五分之一，醫院的藥品銷售份額主要來自醫院的住院部。另外隨著電子商務的發展，網上購藥也成了藥品零售渠道之一。

（4）保險機構、雇主和政府。在美國，向企業和機構出售團體醫療保險是商業性保險公司的主要業務。美國民眾獲得醫療保險主要有三種形式，一是由雇主提供的醫保，二是由政府提供，三是個人購買。美國絕大多數人是依靠前兩種形式獲得醫療保險。在雇主提供醫療保險計劃中，員工也要按一定比例繳納醫療保險的保費。政府提供的醫療保險主要涵蓋兩種人群，一是兒童，二是老年人。政府提供的醫療保險主要是兩種形式，一是公共醫療補助計劃（Medicaid），二是公共醫療保險計劃（Medicare）。

2. PBM在醫藥供應鏈中發揮的作用。藥品福利管理機構（Pharmacy Benefit Management，PBM）是美國醫藥供應鏈中重要而有特殊的主體，接受保險機構、雇主或政府的委托，在藥品制造商、批發商、零售商之間起著關鍵作用，PBM與供應鏈各主體間的關系如圖5所示。

PBM作為第三方在供應鏈中主要發揮以下作用：

（1）PBM接受委托為保險機構、雇主或政府提供服務，決定列入報銷范圍的藥品并確定報銷補償比例；

（2）PBM與制造商和批發商協商價格和價格折扣，采用郵購方式降低成本，并及時進行第三方付費；

（3）建立零售藥店的網絡體系，患者在網絡體系內的成員藥店進行購藥時可以享受協議的報銷比例；

（4）監督醫生的處方行為，積極推進醫生使用可替代的低成本的藥品，從而降低治療成本，并對用藥的合理性、藥物相互作用等進行專業評價；

（5）對慢性疾病患者進行疾病教育，提高治療的依從性和效果。

四、 中美兩國醫藥供應鏈拓撲結構比較

對比分析認為我國醫藥供應鏈在減少層級、建立類似PBM組織的中介機構，保持成員間合作關系方面加以改進，可以降低整個供應鏈的成本，提高供應鏈的運作效率和服務水平。

1. 供應鏈結構層次。對比中美兩國醫藥供應鏈的拓撲結構可以得出美國的醫藥供應鏈層次更少，層次的減少縮減了流通的環節和流通成本，從而使藥品流通環節的費用降低。我國的新醫改的相關措施如集中招投標采購集中配送等旨在進一步減少我國醫藥供應鏈的層級，降低流通的成本，從而降低藥價。我國也在積極的改進流通環節中的多、雜、小、亂等現狀，建設大型醫藥物流企業，縮短藥品的供應環節和層次。

2. 美國特色的PBM組織。在美國的醫藥供應鏈中，藥品福利管理者PBM，作為雇主或保險機構的代理人，提供專業的服務，從而降低治療費用和提高治療的質量。PBM是一個獨立的第三方非政府組織，與企業和保險公司之間是服務合同關系，因此雙方能夠更好的發揮和體現市場的作用。而我國雖然有發揮類似作用的機構如政府招標代理機構，但是該機構與醫療購買機構（如保險公司）沒有相應的協議，同時對醫生也無法進行監督，因此發揮的作用遠不及PBM。

3. 長期合作關系。美國醫藥供應鏈成員間彼此保持著長期穩定的合作關系。以大型批發企業為例，批發企業根據客戶的需求為其提供便捷的服務，如為客戶建立可以與本企業聯系的信息系統， 實現與客戶之間的實時信息傳送，同時保持與客戶的長期穩定合作關系等。醫藥供應鏈成員保持長期的合作關系能夠降低整個供應鏈的成本，提高供應鏈的運作效率和服務水平。我國的醫藥供應鏈節點成員也應著力于建設長期合作關系，努力提高彼此間的溝通與合作，加強供應鏈的整合。

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基金項目：國家自然科學基金（項目號：71103199）；中國藥科大學醫藥產業發展研究中心社科基金重點項目（項目號：CPUSJ1101）。

作者簡介：侯艷紅，博士，中國藥科大學醫藥產業發展研究中心、中國藥科大學國際醫藥商學院講師；叢萌，武漢大學基礎醫學院。

收稿日期：2012-01-28。