心臟支架，你放對了嗎？

急性心肌梗死是指心肌的缺血性壞死，為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動脈的血流急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久地急性缺血，最終導(dǎo)致心肌的缺血性壞死。

急性心梗應(yīng)當(dāng)住院治療。依據(jù)病人的具體病情，其治療分一般對癥治療和限制及縮小梗死面積的藥物治療。

急性心梗的治療

患者要絕對臥床休息，進食易消化飲食，保持大便通暢（必要時可服用果導(dǎo)片）、鎮(zhèn)靜、吸氧。一般鼻導(dǎo)管給氧，氧流量2～4升/分鐘；必要時需給予鎮(zhèn)痛藥物，如度冷丁等，但必須注意其血壓下降、呼吸抑制及嘔吐等副作用；必須做好心電、血壓及呼吸、心率、心律、尿量等監(jiān)護。

（一）一般藥物治療①硝酸甘油靜脈滴注，但在低血壓，低血容量或心動過速時慎用；②β受體阻滯劑，宜用于血壓高、心率快、心電圖ST段上升明顯的胸痛者，禁用于心衰、低血壓及緩慢型心律失常；③鈣阻滯劑，目前無證據(jù)表明可縮小心梗面積，如并發(fā)嚴(yán)重高血壓或冠脈痙攣可選用硝苯吡啶、硫氮卓酮等鈣阻滯劑，用時應(yīng)注意有關(guān)禁忌證。

（二）藥物溶栓治療①適應(yīng)證：急性心梗發(fā)病6小時以內(nèi)（最好在4小時以內(nèi)者）的O波心梗，又無禁忌證者；②禁忌證：近期活動性出血或有出血傾向、嚴(yán)重高血壓、腦血管疾病、嚴(yán)重肝腎疾病、高齡（年齡>70歲）：③常用藥物及用法：鏈激酶、尿激酶及組織型纖溶酶原激活劑，其主要并發(fā)癥為出血，尤其是顱內(nèi)出血可危及生命，應(yīng)予注意。

（三）急診經(jīng)皮腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）及外科搭橋手術(shù)

適用于溶栓禁忌，溶栓失敗患者，對溶栓后嚴(yán)重殘余狹窄應(yīng)擇期行PTCA或外科搭橋手術(shù)。

心梗治療，不該“輕溶栓、重支架”

2009年9月，中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會和中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會在京發(fā)布了《急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國專家共識（修訂版）》和《急性肺血栓栓塞癥診斷及治療中國專家共識》，希望借助對專家共識的推廣提高醫(yī)生群體對現(xiàn)代溶栓理念的知曉率，建立正確的溶栓觀念。

近年來，盡管介入治療（放入支架）技術(shù)得到了快速普及，但溶栓治療因具有快速、簡便、經(jīng)濟、易操作等特點，仍然是再灌注治療的重要方法。目前，國際上接受溶栓治療的急性心梗患者比例約為40%。而國內(nèi)對溶栓治療不夠重視，治療不夠規(guī)范，溶栓治療僅有10%，介入治療卻近50%。此外，國內(nèi)外指南中要求心梗患者到達醫(yī)院后應(yīng)該在30分鐘內(nèi)接受溶栓治療，但北京的一項調(diào)查結(jié)果顯示，接受溶栓治療的患者從到達醫(yī)院到接受溶栓治療的時間長達82分鐘，其中耽誤時間最多的是從完成心電圖到?jīng)Q定進行溶栓治療這一階段。事實上，溶栓治療仍是降低心肌梗死患者病死率和改善預(yù)后的重要方法。特別是對那些由于各種原因無法及時接受直接介入治療的患者來說，溶栓治療仍然是較好的選擇。

溶栓治療越早越好

研究資料仍顯示，開始溶栓治療的時間越早，所挽救的心肌數(shù)量越多。心功能改善越明顯，患者的死亡率越低。因此，目前各個國家和組織制定的指南均將癥狀發(fā)作后12小時作為適合溶栓治療的時間窗，并強調(diào)應(yīng)盡早開始溶栓治療。

急性心肌梗死患者是否具有溶栓治療的適應(yīng)證主要從以下幾方面考慮：首先，急性心肌梗死的診斷是否明確7其次，患者到達醫(yī)院的時間是否還在溶栓治療的時間窗內(nèi)？第三，有沒有溶栓治療的禁忌證？另外，由于近年來急性心肌梗死的直接行經(jīng)皮介入治療（PC1，即放入支架）不斷普及，在同時具備兩種治療手段的醫(yī)院，還需要在溶栓治療和直接PCI之間作出選擇。簡言之，癥狀出現(xiàn)在12小時之內(nèi)、心電圖檢查提示急性心肌梗死（相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1毫伏以上或新出現(xiàn)的左束支阻滯）的患者，如果沒有禁忌證，均為溶栓治療適應(yīng)證。癥狀出現(xiàn)超過12小時，但仍有持續(xù)性缺血癥狀的患者也有溶栓治療的適應(yīng)證。在同時具備兩種治療手段時，如患者就診時間很早（癥狀出現(xiàn)3小時內(nèi)）而等候直接PCI時間較長時，應(yīng)選擇溶栓治療。

搭橋也是一種選擇

上世紀(jì)60年代發(fā)明了冠狀動脈旁路移植手術(shù)。俗稱冠脈搭橋術(shù)，簡單地說就是從升主動脈引一條血管跨過冠狀動脈的狹窄部位與其遠(yuǎn)端正常段血管相接，相當(dāng)于給冠狀動脈架了一座橋。最初的搭橋手術(shù)必須在低溫麻醉、體外循環(huán)下進行，而且必須在一段時間內(nèi)使心臟停止跳動，因而手術(shù)風(fēng)險比較大。同時，最初的搭橋手術(shù)使用的橋血管都是取自患者下肢的大隱靜脈，橋血管的壽命有限。而現(xiàn)在的搭橋手術(shù)進步了很多，多采用乳內(nèi)動脈搭橋，術(shù)后能維持更長時間；很多醫(yī)院開展了常溫下不停跳搭橋手術(shù)，降低了手術(shù)風(fēng)險；另外，對單純前降支病變患者可采用小切口微創(chuàng)搭橋，不用切開胸骨，減少了手術(shù)創(chuàng)傷。

上世紀(jì)90年代，冠脈內(nèi)支架逐漸應(yīng)用于臨床，就是老百姓俗稱的“心臟支架”。傳統(tǒng)的支架是醫(yī)用不銹鋼材料，最近幾年，藥物洗脫支架開始大規(guī)模使用，并將血管再狹窄率降到10%以下。我國現(xiàn)在全國每年的總例數(shù)已達到十幾萬例，并以每年幾萬例的速度增加，但與歐美發(fā)達國家還是存在較大的差距（美國每年的介入治療量多達200多萬例）。

比較而言，放支架與搭橋術(shù)各有千秋，不存在簡單的誰比誰好的問題。籠統(tǒng)地說，現(xiàn)在放支架與搭橋手術(shù)，病人遠(yuǎn)期存活率相似。支架的優(yōu)點在于操作方便，創(chuàng)傷小，在一定程度上能重復(fù)進行，但術(shù)后需要長期服用抗血小板藥物，另外心絞痛癥狀復(fù)發(fā)需要再次介入治療的相對較多。而搭橋手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的較少，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)風(fēng)險較高，重復(fù)手術(shù)幾乎不可行。關(guān)鍵是要根據(jù)患者病變特點、全身情況、有無其他疾病、是否能堅持按醫(yī)囑服藥、經(jīng)濟承受能力等各方面綜合考慮、加以選擇。

總的來講，如果患者并發(fā)心臟瓣膜病變需要進行瓣膜置換手術(shù)，或心肌梗死后形成的室壁瘤影響心功能，需要進行室壁瘤切除術(shù)，或者急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔、乳頭肌或腱索斷裂等機械并發(fā)癥，應(yīng)選擇搭橋手術(shù)。如果并發(fā)其他系統(tǒng)疾病需要手術(shù)治療，或者冠脈病變范圍廣、估計需要植入很多個支架。那么建議首選搭橋手術(shù)。如果有左冠狀動脈主干病變，應(yīng)該首選搭橋手術(shù)，若有外科手術(shù)禁忌，可以考慮在有經(jīng)驗的大型醫(yī)院由經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)師植入藥物洗脫支架。