新生兒先天性梅毒的研究進展

先天性梅毒中>50%的患兒在出生時沒有癥狀［1］，導致新生兒先天性梅毒診斷困難，此種無臨床癥狀的新生兒先天性梅毒稱為新生兒先天性潛伏梅毒。出生2年內出現臨床癥狀的稱為早期先天性梅毒；2年后出現臨床癥狀的為晚期先天性梅毒。

病原體傳染源及感染途徑

梅毒蒼白螺旋體只感染人類，人是梅毒的唯一染源。先天性梅毒是梅毒螺旋體由母親經胎盤進入胎兒血循環中所致的胎傳梅毒。通過以下兩種途徑影響胎兒：①通過胎盤及臍靜脈血進入胎兒體內發生胎傳梅毒，累及胎兒多器官系統。②感染胎盤發生小動脈內膜炎引起多發性梗死灶，導致胎盤功能嚴重障礙，造成流產、早產、死產。患有梅毒的孕婦不一定都會將梅毒傳播給胎兒，胎兒的感染與母親的療程及妊娠期是否治療有關［2］。

感染的相關高危因素

梅毒螺旋體垂直傳播可發生在妊娠的早、中、晚期任何階段，也可發生在梅毒感染的早、晚期任何時候。先天性梅毒的發生率常與下列因素有關：①孕期的早晚：一般胎兒受到梅毒螺旋體感染大多發生在妊娠24周以后。若孕期梅毒早期接受治療，可大大減少先天性梅毒發生的幾率；②孕母梅毒所處的階段：當孕母為早期梅毒時，經過胎盤感染胎兒的機會較晚期梅毒更大；③孕母治療情況：未經治療的早期梅毒孕婦幾乎100%引起不良妊娠后果，且先天性梅毒的發生率60%以上。梅毒孕婦接受治療到分娩的時間少于30天，則先天性梅毒的幾率極高；④循環在孕母血中螺旋體的數量：先天性梅毒發生的幾率與梅毒孕婦在治療或分娩時梅毒螺旋體抗原的滴度有關，滴度愈高，則先天性梅毒的發生率愈高［3］。

臨床表現

臨床上約2/3胎傳梅毒患兒在出生時并無臨床癥狀，有癥狀者根據癥狀出現的頻率依次表現如下。

皮膚黏膜損害：50%～94%的患兒在出生后2～3周出現皮膚損害。皮損呈多種形態，典型皮疹為紫紅色或銅紅色斑丘疹，嚴重時可表現為水皰或大皰(梅毒性天皰瘡)，皮疹在掌跖部位最為嚴重。

骨骼異常：胎傳梅毒患兒骨骼異常的發生率高達91%，且出現早，其中股骨和肱骨最常受累。臨床上有癥狀患兒約46%在長骨攝片中會有陽性發現，具有骨損害的病變一般見于VDRL滴度＞1:8的患兒，因此有學者提出，長骨攝片應作為評估新生兒先天性梅毒的一種重要手段。對新生兒出現非外傷性骨折、溶骨性損害以及骨膜炎考慮先天性梅毒可能［4］。

神經系統損害：中樞神經系統梅毒癥狀在新生兒期少見，多出現在出生3個月以后。以腦膜血管神經梅毒多見，可引起抽搐、智力障礙等。胎傳梅毒兒中神經系統受累約40%，而無癥狀中腦脊液異常僅8%［5］。

其他：有報道指出40%有肝腫大，90%有脾腫大，而滑車上淋巴結腫大具有診斷價值；患兒多數伴貧血、血小板減低、出血、心肌損害及肝臟損害等［6］。

血清學檢查

人類感染梅毒螺旋體后，一方面對感染損傷的局部組織及梅毒螺旋體表面釋放的心磷脂類物質發生免疫應答，產生非特異性抗心磷脂抗體(反應素)；另一方面宿主對梅毒螺旋體的外膜脂蛋白、外膜鞘蛋白等抗原發生免疫應答，產生特異性抗體［7］。目前基于這兩種抗體而設計的血清學方法是目前診斷先天性梅毒的主要手段，包括篩查試驗、確診試驗和梅毒，梅毒螺旋體-IgM檢測。

診斷及治療

早期先天梅毒或晚期先天梅毒的臨床特征有所不同，新生兒期先天梅毒常缺乏典型表現。臨床醫師在接診伴難以用其他疾病解釋的各種皮疹、肝脾大、假性癱瘓、肝功能損害、貧血的早產、低出生體重兒時，應疑及本病。詳細詢問其父母相關病史，進行有關梅毒實驗室檢查，及早做出診斷。決定嬰兒是否需要檢查和治療主要依據以下因素：①母親梅毒；②母親梅毒治療情況；③嬰兒出現梅毒的臨床、實驗室和影像學表現；④同一實驗室檢查母親和嬰兒血非梅毒螺旋體抗體滴度差別。目前多參考最新公布的2006年美國疾病控制中心梅毒治療方案［10］。

診斷或高度懷疑先天梅毒：⑴依據：①有先天梅毒的Ⅰ臨床癥狀和體征；②從病變部位、胎盤或臍帶找到梅毒螺旋體或體液抗梅毒螺旋體IgM抗體(+)；③嬰兒RPR滴度較母血增高4倍以上。結合需進一步的檢查項目，如腦脊液檢查、血常規檢查、長骨X線檢查、胸片、肝功能檢查、顱腦超聲、眼底檢查等，綜合分析，做出診斷。⑵對診斷或高度懷疑先天梅毒的患兒按如下治療方案進行治療：①水劑青霉素：出生7天內的嬰兒，5萬U/(kg·次)，靜滴，1次/12小時，連用10天；出生7天后的嬰兒，5萬U/(kg·次)，靜滴，1次/8小時，連用l0天；或②普魯卡因西林：5萬U/(kg·次)，肌注，1次/日，連用10天。

妊娠合并梅毒孕婦所生的嬰兒：若體檢無異常發現，嬰兒RPR滴小于或等于母血抗體滴度的4倍：⑴母親符合下列情況：①患梅毒而未經治療或未恰當治療者；②產前梅毒治療不足1個月；③妊娠期應用非療法治療者；④抗梅毒治療后，非梅毒螺旋體抗體滴度未獲預期降低或升高者；⑤缺乏充分抗梅毒治療證據。需對嬰兒進行有關梅毒檢測和評估，包括腦脊液、長骨X線、血常規檢查。上述檢查診斷高度懷疑先天梅毒的患兒除仍按上述方案進行治療外，還可選用芐星西林5萬U/kg，單次肌注。⑵母親符合下列情況：①已經在分娩前1個月恰當治療；②抗梅毒治療后，RPR滴度降低4倍以上，或晚期潛伏梅毒RPR滴度維持在低水平；③無梅毒復發或再感染證據。則無需對嬰兒進行有關臨床和實驗室的檢測及治療。⑶母親符合下列情況：①母親在懷孕前得到恰當治療；②孕期和產時非梅毒螺旋體抗體滴度維持在低水平(VDRL≤1:2；RPR1:4)。則無需對嬰兒進行有關臨床和實驗室的檢測，且無需對嬰兒進行治療，或選擇芐星西林5萬U/kg，單次肌注。

診斷治療先天梅毒應注意的幾點：①診斷先天梅毒缺乏金標準，常需根據臨床、X線檢查及血清學等綜合分析進行診斷。②RPR是非特異性梅毒血清學檢查，是測血清中的反應素；TPPA雖是測定血清中的特異性梅毒抗體，但二者都是IgG，而母血IgG抗體可經胎盤到胎兒，故在新生兒或小嬰兒RPR、TPPA陽性還不能判斷患兒體內的抗體究竟是來源于母體還是胎兒、新生兒自身所產生的，因此尚不能僅依據臍血或新生兒梅毒血清學檢測陽性單獨確診為先天梅毒。這點與年長兒或成人在診斷時不同要加以區別［11］。③臍血或新生兒血中RPR滴度高于母血4倍，可診斷新生兒感染。④IgM不能通過胎盤，IgM升高可反映胎兒或新生兒感染。如果FTA-ABS-19-S-IgM陽性則表示嬰兒已被感染，故在先天梅毒的確診中有特殊意義［12］。⑤在新生兒期只有極少數先天梅毒兒出現癥狀，部分未經治療或治療不及時或不徹底的先天梅毒兒在以后出現癥狀，而另一部分先天性梅毒兒可一直無癥狀。⑥由于血清螺旋體抗體試驗是檢測梅毒螺旋體IgG型抗體，即使經治療后梅毒螺旋體抗原消失很長時間，該抗體仍可通過記憶細胞的作用繼續產生，甚至終身不消失，因此TPPA不能用來判斷治療效果及判定是否治愈。⑦藥物治療要系統進行，治療期間中斷1天以上，則梅毒螺旋體可以增殖，故整個療程需重新開始［13］。

參考文獻

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