Shikani喉鏡在困難氣管插管中的臨床運用

圍手術期保證患者呼吸道通暢和有效通氣至關重要，往往因為對插管困難估計不足，麻醉不當導致窒息意外發生，應引起麻醉醫師的重視［1］。近年來，由于視頻技術和光導纖維的發展，新的插管設備和技術不斷出現，給麻醉醫師處理困難氣道提供了新的有效途徑。2011年使用Shikani喉鏡行困難氣管插管，并獲得滿意效果。現報告如下。

資料與方法

一般資料：2011年4～10月收治完成全麻氣管插管術患者3567例，其中25例患者因其他因素未完成常規氣管插管，均嘗試使用Shikani喉鏡進行氣管插管。其中男14例，女11例；年齡18～65歲；體重41～95kg；擇期手術18例，急診手術7例；術前評估存在困難氣道17例，不存在困難氣道8例；保留自主呼吸插管5例。

麻醉方法：患者入手術室后，開通靜脈通道，常規ECG、BP、SPO2監測，面罩持續充分吸氧去氮。同時，采用丙泊酚2mg/kg，芬太尼1μg/kg及咪唑安定0.02mg/kg進行靜脈注射麻醉。若面罩吸氧可維持患者通氣正常，則繼續靜注維庫溴銨0.08mg/kg并利用Macintosh喉鏡在3分鐘后進行氣管插管。記錄喉鏡下顯露分級(Cormack Lehane分級法：1級可見大部分聲門；2級只見聲門后緣；3級只見會厭；4級會厭也看不見)。如經兩次插管均失敗，則使用Shikani喉鏡嘗試插管。有時候需保留自主呼吸試用Shikani喉鏡插管，同時仔細監察SPO2變化，若SPO2＜90%，則給予面罩吸氧。

操作方法：Shikani喉鏡(美國CLARUS MEDICAL公司生產)是一種可視可塑硬光纖喉鏡，包括纖維光導鏡桿、目鏡、獨立光源及氣管導管固定器。其鏡桿呈“丁”型，包裹在一層具延展性的不銹鋼里，柔韌性及可塑性均較好。而其金屬桿里則密封著纖維光導束，纖維光導束的圖像載頻達到30000，因此成像清晰。根據性別選擇合適的氣管導管，用無菌石蠟油使Shikani喉鏡鏡桿和氣管導管均勻潤滑，鏡頭涂抹防霧油，根據導管型號將氣管導管鎖在鏡桿不同部位，頭端突出鏡頭外0.5～1.0cm。同時，氣管導管固定器還附帶接口，以便保留自主呼吸者在插管時可自由吸氧。插管應保持患者頭部中立，操作時，醫生位于患者左側，用左手打開患者口腔并向上向前提起患者下頜，右手持喉鏡從患者左側口角進入并順時針旋轉向前推進。保持導管前端始終位于中線位置，并在頸部正中尋找最亮點，找到最亮點后通過目鏡確認纖維喉鏡前端所在位置，如其位于聲門上方或已進入氣管，則將氣管導管沿鏡桿順入氣管內，左手固定好氣管導管，右手握住鏡柄向前向下退出鏡桿，利用聽診法及ETCO2監測曲線確定導管的正確位置。需要由對Shikani喉鏡有豐富經驗的麻醉醫師來完成上述操作。同時，還要對插管成功率、插管時間、插管期間患者生命征變化及插管并發癥進行觀察記錄。

結果

25例患者中經使用Shikani喉鏡插入氣管導管者24例，其中23例一次試插成功(92%)，插管時間10～32秒，1例患者因口腔內分泌物過多，肥胖，舌體大，光點不清，目鏡下尋找聲門困難改行直接喉鏡下氣管插管。另外1例患者系腦外傷昏迷，頸椎無法活動，小下頜，面罩通氣困難，保留自主呼吸插管，經3次試插方成功，插管時間183秒。插管過程中，所有患者生命體征平穩，SPO2均保持在90%以上，術后隨訪未見插管所致的并發癥。

討論

作為一種光導纖維可塑芯喉鏡，Shikani可視喉鏡具有鏡桿硬度及可塑性良好，并具備光杖及纖維支氣管鏡等優點，所以臨床適用于高難度的氣管插管［2］，如張口困難、頸部伸展受限、頸粗短、牙缺失、腭裂、小下頜、喉頭升高等情況。

本組25例患者均由對Shikani喉鏡有經驗豐富的麻醉醫師來操作，除1例患者未成功完成氣管插管外，其余患者都成功完成氣管插管，總體成功率96%。1例未成功插入，可能是由于患者口腔分泌物過多，肥胖、舌體大，目鏡看不清，口內空間嚴重受限，經3次試插未成功，就改用直視下普通喉鏡完成氣管插管。本組資料顯示，麻醉誘導插管前和氣管插管完成時，HR和MAP無明顯較大變化，說明間接喉鏡的血液動力學改變比直接喉鏡更輕。可能是因為由于口腔、咽和氣管軸線不需要一致，對舌根的作用力更小。直接喉鏡遇到困難插管相比普通氣管插管需要更大的力量［3］。

Shikani喉鏡也有自身的缺點，如不能用于經鼻插管，價格貴，準備復雜，培訓時間長等。但其可塑性強，操作時容易通過調控氣管導管前端的弧度以適合不同的氣道特點，并經光斑引導和目鏡直視確定聲門，不僅迅速，而且準確到位，對于上述高難度插管尤為適用。本組病例顯示1次插管成功率(92%)，說明Shikani喉鏡使用方便，插管成功率高。傳統的直接喉鏡在處理此類氣管插管時多采用清醒、盲探、逆行等方法，不但費時費力，而且對咽喉黏膜損傷大。目前，采用纖維支氣管鏡已成為完成高難度氣管插管的金標準，幾乎適用所有困難氣道，且損傷小，成功率高。臨床工作中處理困難氣道的方法很多，麻醉醫師必須熟悉2～3種以上的工具，同時在處理困難氣道時，應遵循困難氣道管理專家共識，確保患者緊急情況下的通氣安全［4］。

綜上所術，Shikani喉鏡是一種具有光導可視可塑性，操作簡單，安全性及插管成功率高的設備，在困難氣道方面具有較多優勢，值得推廣使用。

參考文獻

1徐啟明.臨床麻醉學［M］.第2版.北京:人民衛生出版社.2005:34.

2Shukry M，Hanson RD，Koveleskie JR，et al.Management of the difficult pediatric airway with Shikani Optieal Stylet［J］.Paediatr Anaesth，2005，15(4):342-345.

3石學銀.視頻插管設備及臨床運用［C］.昆明:2011年全國口腔麻醉學術年會論文匯編，2011:65.

4中華醫學會麻醉學分會.困難氣道管理專家共識［J］.臨床麻醉學雜志，2009，25:200-203.