巨大兒肩難產的診斷處理與技術防范

隨著現代生活水平的提高，巨大兒發生率也明顯升高，作為產科醫生對于巨大兒肩難產的診斷及處理還存在薄弱環節，尤其是巨大兒肩難產引起的臂叢神經損傷，如果診斷處理不當，則需要長時間恢復甚至是留下后遺癥，給母嬰健康均帶來較大危害，所以，應給予高度重視并加以防范。

肩難產的傳統定義是胎頭從陰道娩出后，前肩嵌頓在恥骨聯合的上方，常規助產方式不能娩出胎兒雙肩，胎兒畸形除外，稱為肩難產。而現在被大家所能接受的定義方式為從娩頭娩出到娩出胎體的時間間隔超過60秒或者需要輔助方法完成的分娩稱為肩難產。

肩難產容易引起新生兒窒息、骨折、臂叢神經損傷、新生兒肺炎等并發癥。引起的臂叢神經損傷(OBPP)又稱為臂叢神經麻痹，大部分是在分娩過程中頭肩受到暴力牽拉所致的損傷，可引起不同程度的癱瘓。臂叢神經損傷分為前臂型、上臂型和全臂型三型，其中全臂型預后最差［1］。患病率與體重成正比，體重越重，發生臂叢神經損傷的概率就越大。

肩難產的監測與預防

產前監測：在產婦未分娩前需對胎兒進行持續監測，下面幾個信號可能提示發生肩難產：①首先胎兒的體重如果在4000g以上就有發生肩難產的可能了；②在骨盆結構正常的情況下，巨大胎兒合并產程進展緩慢，特別是在活躍期第二產程延長者；③妊娠合并糖尿病；④分娩過程中宮口已經打開而不能結束分娩者；⑤骨盆狹窄者，骨盆傾斜度過大或者恥骨聯合過低。巨大兒發生肩難產的概率遠高于正常體重兒，所以在產前進行及時全面的檢查是很有必要的，尤其是對胎兒的體重檢測，應提高巨大兒的診斷水平，選擇合適的分娩方式，這樣可以避免肩難產的發生率，受孕婦體型，羊水多少等因素的影響，使胎兒體重的估算有一定的難度，一般通過B超估算胎兒的胸徑、肩徑、雙頂徑、股骨長度等參數，再利用方程式預測胎兒的體重，合格率達95%，若體重超過4000g，則應考慮行剖腹產，避免艱難產的發生。臨床上會出現胎兒體重隨著經產婦分娩次數的增加而增加［2］。所以，應重視監測工作，及時預測胎兒發育情況，迅速采取干預措施，避免巨大兒的發生。

產時監測：在分娩過程中，產兒過大，產程延長尤其是第二產程延長甚至停滯都是預示肩難產的信號，應及時采取有效措施，情況嚴重時行剖宮產結束分娩。

肩難產的預防：預防也分為產前預防和產時預防，產前預防主要注意按時進行產前檢查，做好保健指導，加強圍生期的保健，合理飲食，注意營養和休息的適度及科學性，預防巨大兒的發生。通過B超正確估算嬰兒的體重，并測量孕婦骨盆的大小，確定合適的分娩方式，并全面預測分娩中可能遇到的問題。產時預防是指在分娩過程中密切關注，防止因出現宮縮乏力，活躍期延長等情況導致的肩難產。

肩難產的快速診斷與處理

肩難產的診斷：分娩過程中，出現胎頭分娩出后，胎兒下頜部回縮，胎兒的前肩嵌頓在恥骨聯合上方，無法正常分娩，活躍期時間延長，在排除胎兒畸形的情況下，應迅速確診為肩難產。

肩難產的處理：在確診發生艱難產的情況下，助產人員切記在胎頭未發生旋轉的情況下牽拉頭部。一般的助產方法無法奏效，主要指導思想是松解胎肩，一方面擴大骨盆的空間，令一方面是縮小胎肩。①會陰側切術：取膀胱結石位，做單側會陰切開，必要時考慮雙側切開，并不是會陰部的軟組織阻礙了胎兒的娩出，而是因為會陰部軟組織較緊，這樣做是增大操作空間，避免正中切口。②McRorberts法(簡稱MC法)［3］：又稱屈大腿法，具體操作方法是使孕婦大腿極度曲屈，盡量靠近腹壁，可以使腰骶椎的彎曲度變小，擴大骨盆的面積，減少骨盆傾斜度，這樣可以松解胎兒的前肩，娩出。此種方法因其簡單、無傷害、有效，成為肩難產的首選方法。③壓前肩法：此法常在McRoberts手法未奏效時進行，助手在產婦恥骨聯合上方對胎兒前肩部加壓，縮小肩徑，接產者緩慢的向下牽拉胎頭，協助前肩娩出，此法常與其他助產手法聯合使用。④旋肩法(Wood法)：McRoberts手法失敗后可選用旋肩法，助產者將手伸入陰道，食指和中指置于胎兒肩峰和肩胛見，另一只手放在胎兒的前肩，兩手配合使胎兒向骨盆的一側旋轉，使雙肩徑相對縮短，位于骨盆的斜徑上，旋轉時只可推肩，不可旋轉頭頸，松解嵌頓的前肩，即可娩出。⑤牽拉后肩法：胎壁多數屈曲橫過胸部，術者將手沿胎兒后臂肱骨伸入陰道，在胎兒的肘部前后窩處加壓，使前臂屈曲，握住胎兒的手，拉出后壁，再將胎肩旋轉至骨盆的斜徑上，再輕輕牽拉頭部，使其娩出，此法有時因手不能進入或胎兒手臂伸直而失敗，操作較困難，處理不當，可引起肱骨骨折。⑥其他手法：在上述方法使用無效的基礎上，則需要考慮恥上拳壓法、側屈胎頭法等，但均不能單獨使用，需配合上述幾種方法，尤其是McRoberts手法和旋肩法，在手法操作的過程中注意減少醫源性損傷。在上述方法無效的情況下考慮鎖骨切斷法，進行此法前需經家屬同意，主要通過剪斷鎖骨，以縮小肩頸，待胎兒娩出后，縫合軟組織，并發癥相對少，骨折可愈合。

討論

肩難產通常發生在胎頭娩出以后，如果診斷不及時，處理不當可引起嚴重的并發癥，最長見的新生兒損傷是臂叢神經損傷、還有鎖骨骨折、吸入性肺炎、顱內出血等，遠期后遺癥有發育障礙、語言障礙等。產婦則可能發生產道撕裂，大出血，子宮破裂及泌尿道損傷。

總之，肩難產是一種發病急，難以預料的產科急癥，在分娩前需全面監測產婦及胎兒的發育，分娩過程中需要迅速的診斷和熟練有效的處理發法，詳細記錄每項操作，與家屬及產婦保持溝通，把危險降。