妊高征患者的胎兒監護

妊娠高血壓綜合征簡稱妊高征，又稱妊娠期高血壓疾病。患者表現為妊娠20周后發生的以高血壓、蛋白尿為主的征候群。按其體征及病情進展程度可分為輕度、中度和重度三大類。依照我國第二屆妊娠高血壓綜合征防治科研協作組會議修訂的診斷標準：血壓≥130/90mmHg，可伴有輕微蛋白尿及水腫為輕度；血壓＞140/100mmHg、＜160/110mmHg，尿蛋白(+)，或伴有水腫及頭暈等輕度自覺癥狀的為中度；重度包括先兆子癇和子癇，血壓≥160/110mmHg，尿蛋白(++)～(++++)，伴有水腫及頭痛等自覺癥狀的為先兆子癇，子癇是先兆子癇臨床表現加上抽搐。該標準雖然修訂的時間距現在過于偏長，但仍然延用至今，其中水腫癥狀不宜作為診斷標準，因為在妊高征發生的孕期時段，水腫在正常孕婦中普遍存在，無特異性，沒有必要刻意強調，所以高血壓和蛋白尿是臨床診斷的主要標準和分類依據。高血壓和蛋白尿是胎兒預后不良的指標，對高血壓和蛋白尿能否控制與胎兒的安危休戚相關。因為妊高征的基本病理改變是全身小血管痙攣，血壓越高病理改變對胎兒的影響越惡化，其中由于腎血管痙攣與子宮血管痙攣的同時發生，致使由腎血管痙攣所引發的蛋白尿與由子宮血管痙攣引發的胎盤供血不足、胎盤功能減退并行出現，使胎兒陷入危機四伏的困境，甚至有胎死宮內之憂。因此，對生育要求強烈的妊高征患者進行有針對性的胎兒監護成了重點把握的切入點。把胎兒生長環境和自身狀況作為權衡利害關系的關鍵指標，進行嚴密觀察和恰當處理，適時終止妊娠，盡力促成胎兒分娩后成活是本研究的基本內容。

資料與方法

妊高征患者7例，為社區圍產期保健工作中出現的病例。經綜合醫院確診，妊高征輕度2例，中度4例，先兆子癇1例。年齡35～38歲，均為高齡初產，C1P0 6例，C2P0 1例，無孕前高血壓和慢性腎病史，排除胎兒畸形。

文獻資料：進入萬方數據庫、維普數據庫及中國知網，檢索相關文獻。在全面文獻回顧的基礎上，按相關性疏密程度確定納入和排除標準，進行過濾、評價。經過文獻的方法學質量比較、異質性檢驗、有效性考量、發表偏倚分析，提取文獻資料，為妊高征患者的胎兒監護提供明確可信的支持證據。

方法：①胎兒的母體監護：胎兒的生長源于母體宮內的滋養，所以母體的狀態決定著胎兒發育態勢乃至生死存亡。妊高征阻礙了胎兒發育的妊娠進程，妊娠狀態又可能使妊高征的程度進一步升級。為此，控制妊高征是緩解或減輕胎兒生存壓力的重要環節。對輕度妊高征，指導患者左側臥位為主的休息。對中度患者，經綜合醫院治療血壓穩定后，日常控制血壓的降壓藥物選擇：拉貝洛爾100mg口服，2次/日。子癇前兆患者，及時轉診綜合醫院救治，在以硫酸鎂解痙治療中，患者非住院時，積極預防、嚴密監測膝反射、呼吸、尿量，謹慎注意鎂中毒跡象。膝反射減弱或消失，立即緩慢靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml。②胎盤的監護：胎盤在母體和胎兒之間起聯接物質轉運、氣體交換和激素分泌的作用，是胎兒宮內的命脈所系。通過陰道脫落細胞檢查，評估胎盤功能，反映檢查結果較準確。舟狀細胞極少或無，見外底層細胞、嗜紅細胞指數＞10%，致密核多，提示胎盤功能減退。根據查明的病因，對因治療；用復方丹參注射液4ml加入500ml右旋糖酐溶液中，1次/日，7天1療程，來疏通微循環，改善胎盤功能。B超胎盤成熟度檢測，圖像顯示絨毛板與基底板相連，形成明顯胎盤小葉時，提示胎盤成熟，為適時終止妊娠的時間判斷，表明了一個必要的決策條件。③胎兒監護：以無應激試驗(NST)檢查，觀察胎動時胎心率的變化，來量度胎兒宮內儲備能力，作為胎兒監護的優先檢查選項。連續監護20分鐘，有3次以上胎動，伴胎心率加速≥15次/分，持續時間≥15秒，提示宮內胎兒儲備能力良好。B超顯示宮內胎兒雙頂徑＞8.5cm，可認為胎兒成熟。孕周35～37周，以羊水卵磷脂與鞘磷脂比值(L/S)測定胎肺成熟度，作為關鍵的一環，據此判定胎兒分娩時間及分娩方法。L/S比值≥2.0提示胎肺成熟，比值≤1.5提示不成熟，比值1.6～1.9為可疑值。對不成熟或成熟可疑的胎肺，給予地塞米松促進胎肺成熟，10mg加入5%葡萄糖溶液500ml靜滴，1次/日，共2次。用于預防胎兒出生后發生新生兒呼吸窘迫綜合征，該綜合征是妊高征患者中常見的潛在危害。孕35周后，磷酸酰甘油(PG)檢測能較準確可靠地提示胎肺成熟度，羊水中查出PG，即表示胎肺成熟。

結果

根據母體病程進展和治療效果、胎盤、胎肺成熟度等監護指標，7例妊高征患者分別于孕周34～38周終止妊娠，完成了以存活為基礎性的預期準備，進入產程，出生后無1例死亡發生。

討論

胎兒的母體監護分析：對輕度妊高征患者，不主張應用降壓藥和利尿藥，但要

嚴密監測血壓、尿蛋白及自覺癥狀的變化。指導患者以左側臥位為主的休息，是因為左側臥位可減輕子宮對腹主動脈及下肢靜脈的壓迫，使回心血量增加，促進子宮胎盤的血供；同時使兒茶酚胺的釋放減少，子宮收縮活動減弱，從而有利于胎兒的發育。降壓藥物選擇的基本要素：對胎兒無不良反應，不影響腎血流量和子宮胎盤灌注量。拉貝洛爾，既能降壓又符合選擇的基本要素，并可對抗血小板凝集、促進胎肺成熟。作為日常維持的降壓用藥是目前恰當的處置［1］。子癇前兆患者的治療對策，首先是解除痙攣，硫酸鎂是首選的解痙藥物。鎂離子可增加血管內皮前列環素的合成，使血管擴張，從而痙攣解除和血壓下降。鎂離子還能強化母體和胎兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝，在解痙治療應用上較為安全有效。但需高度警惕硫酸鎂的毒性反應，在無膝反射、呼吸＜16次/分、尿量少于25ml/小時，應立即停藥，靜注葡萄糖酸鈣可逆轉輕、中度的呼吸抑制。血鎂濃度，治療的有效濃度1.7～3mmol/L，超過5mmol/L即可發生鎂中毒。用藥過程檢測血清鎂離子濃度，是監護中不可掉以輕心的關注點。

胎盤監護分析：胎盤與母體、胎兒狀況的相互影響往往是共進退的互動關系，通過胎盤監護，可以從另一角度監測到母體和胎兒的生理病理變化。以無損傷、簡單、安全的輔助檢查，來了解宮內胎兒的健康情況是可取的，這就從多視角的監測方法上，使對胎兒的監護有了更近于精確的良好審視。維生素E和維生素C有抗氧化作用，可抑制磷脂過氧化物生長，減輕胎盤血管內皮損傷。應對患者每天補充維生素E 400U和維生素C 100mg，改善胎兒生長受限、胎兒窘迫［2］。

胎兒監護分析：妊高征母體使胎兒處境惡劣，讓胎兒以安全為前題盡早出生，是解除母體危機和胎兒脫離險境的迫不得已選擇。胎兒娩出后的生存保障，是胎兒監護的根本要求。L/S測定胎肺成熟度有著關鍵的重要意義。肺泡Ⅱ型細胞合成、分泌的肺表面活性物質，其主要成分是磷脂，它的作用是防治肺泡在呼吸中完全塌陷、維持肺泡的正常功能。卵磷脂和鞘磷脂在孕周34周前含量相差無幾，至35周起卵磷脂快速增高，L/S比值顯示出診斷價值。孕周37周以上時，新生兒呼吸窘迫綜合征的發病率幾乎為零，L/S比值測定的必要性弱化。在檢測到胎肺未達成熟時，可適當延長孕周，但必須以嚴密監護母體、胎盤和胎兒為前提，密切觀察母體的病情動向，格外注意胎盤的功能減退和胎兒窘迫的征象，斷不可稍有疏忽。磷脂酰甘油的出現極具特異性，表明胎肺已能合成、分泌足量的表面活性物質，更進一步確認胎肺成熟［3］。胎肺成熟是完成胎兒監護、提前終止妊娠的確定指標。

參考文獻

1魏勇.拉貝洛爾治療重度妊娠高血壓綜合征40例療效分析［J］.中外醫療，2011，24:99.

2叢云鳳，孫爽，管驚雷，等.妊娠期高血壓疾病相關因素分析［J］.中國婦幼保健，2011，26(17):2573-2574.

3杜素紅，馬曉紅，王彩霞，等.胎肺成熟度的判斷［J］.國際兒科學雜志，2008，35(4):367-368.