搖門式鉤突切除在基層醫院鼻內鏡手術中的應用

鄧旭文

自上世紀90年代以來，鼻內鏡外科技術不斷完善，并在全國各地推廣開來。很多基層醫院也相應開展這一項目。鉤突切除術是鼻內鏡手術中篩竇開放與尋找上頜竇自然開口的第一步，在不影響手術效果的情況下，如能簡化手術步驟，將有益于鼻內鏡手術推廣。我科在2007年4月底～2009年1月底進行鼻內鏡手術38例，具體手術中一側采用搖門式鉤突切除；另側采用經典鉤突切除。現將結果報告如下。

l 資料與方法

1.1 病例資料 病例總數38例，按照1997年海口標準[1]，I型2期1例(2側)，I型3期0例(0側)，Ⅱ型l期3例(6側)，Ⅱ型2期26例(46側)，Ⅱ型3期7例(14側)，Ⅲ型1例(2側)；男性20例，女性18例；年齡15歲～66歲，平均35歲；病程1年～20年，平均33月。

1.2 術前行出凝血時問、血常規、心電圖、CT等必要檢查，排除既往鼻竇炎手術史，無高血壓病、糖尿病等其他病的發作期。

1.3 手術方法 本組手術均由同一術者完成。全部采用局麻。患者取仰臥位，用2%丁卡因20m1+0.1%腎上腺素3ml藥液浸濕棉片棉片放人鼻腔黏膜表面麻醉3次。2%利多卡因加少許腎上腺素行鉤突前緣上端及尾端、中鼻甲前端、中鼻甲后端附著部外側0.5cm處浸潤麻醉。常規鼻腔檢查，咬切掉鼻腔息肉，完整暴露鼻腔結構。

A組(經典鉤突切除):用鐮狀刀于中鼻甲附著處稍向前下即鉤突前緣從前上向后下方向切開鉤突黏膜及鉤突骨片，刀尖有落空感提示進人篩漏斗。用小剝離子向內側分離鉤突，然后用直篩竇咬鉗夾住鉤突輕輕扭動，完整切除鉤突。

B組(搖門式鉤突切除):鐮狀刀在中鼻甲前穹隆部下方做上方切口，小反張咬鉗做下方切口，45°咬切鉗將鉤突從鼻腔外側壁折斷并咬切掉[2]。

1.4 觀察指標 手術時間(從開始切鉤突到鉤突完整切除并暴露上頜竇口的時間)；鉤突切除操作的并發癥；療效評定標準參照1997海口內窺鏡鼻竇手術療效標準。有效率的統計學處理用x2檢驗。

A組手術時間以10min為界，＜10min的有18例，＞10min的有10例，平均手術時間為(11±4)min。B組手術時間以10min為界，＜10min的有25例，＞10min的有3例，平均手術時間為(7±2)min。

A組有一例紙樣板損傷，但無眶內脂肪脫出。B組無并發癥。

A組治愈32例，好轉6例，無效0例。總有效率100%。B組治愈32例，好轉6例，無效0例。總有效率100%。

2 結果

本組病例隨訪觀察時間為6月。A、B組鉤突切除所需時間在統計學上有明顯差異(P＜0.01)。A、B組療效無差異。

3 討論

功能性鼻內鏡外科手術的目的是在徹底清除病變的基礎上，盡可能地保留鼻腔、鼻竇的正常黏膜和結構，形成良好的通氣和引流，以達到其自身生理功能的恢復。而鉤突切除術是鼻內鏡手術中篩竇開放與尋找上頜竇自然開口的第一步，也是手術的一個難點。鉤突切除失敗，將打亂原先設想的手術步驟。尤其剛開展鼻內鏡手術基層醫院的醫生們，會有明顯的受挫感，甚至不知所措，因為這將會影響隨后的既定的篩竇的開放、上頜竇口的尋找、額竇口的開放。

基層醫院的醫生在無上級醫生指導的情況下進行手術，由于掌握解剖知識不夠、經驗不足，按照經典的鉤突切除術有時很難找出鉤突的與鼻腔外側壁相連處，從而無法準確、完整地切除鉤突。為避免損傷鼻淚管初期組的醫生在不確定的情況下寧可選擇將切口后移，最常見的是鉤突殘余過多，使得上頜竇自然口無法暴露，篩竇暴露不全。搖門式鉤突切除術式讓基層醫院的醫生多了一個選擇。該術式的優點首先就是操作簡單，上頜竇自然口容易暴露，且暴露良好，幾乎不會損傷紙樣板，尤其在鉤突塌陷的情況下。B組有一例Ⅲ型的病例引起紙樣板損傷，就是因為鉤突幾乎是貼附在鼻腔外側壁，勉強行經典鉤突切除導致的不良后果。其次可以留下鉤突上端作為定位額竇的開口的解剖標志。還有可以做部分鉤突切除術。缺點是可能會暴露淚囊，甚至損傷鼻淚管，可能是病例數較少，本組病例未見此并發癥。如果沒有兒童型的反向咬骨鉗，有時難以進入鉤突外偏的篩漏斗做下方切口。我們的做法是將反張鉗的鉗頭稍磨扁些即可。

本文病例中，筆者的感覺是，盡管經典術式組單純鉤突切除的時間比搖門式組的時間更短，但是花在尋找上頜竇口的時間遠多于搖門式鉤突切除組的時間，有時甚至無法找到上頜竇自然口，只能是進入后囟然后向前開放。由于本文病例較少，盡管未出現誤入眶內或后囟開口未與上頜竇自然口相連，導致粘液循環的情況，但這樣的危險無疑是存在的。

綜上所述，我們認為對于基層醫院手術經驗較少的醫生，搖門式鉤突切除能夠明顯減少操作時間，容易暴露上頜竇自然口，減少受挫感，增強術者信心。

[1]中華醫學會耳鼻咽喉科學分會,中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準(1997年,海口).中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33:216-218.

[2]Peter-John Wormald.韓德民譯.內鏡鼻竇外科學[M].北京:人民衛生出版社,2006:25-29.