宮腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉及術(shù)后內(nèi)膜息肉的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)研究

阮雅文，石新荷

（浙江省紹興市人民醫(yī)院，浙江大學(xué)紹興醫(yī)院婦科，浙江紹興312000）

宮腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉及術(shù)后內(nèi)膜息肉的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)研究

阮雅文，石新荷

（浙江省紹興市人民醫(yī)院，浙江大學(xué)紹興醫(yī)院婦科，浙江紹興312000）

目的考察宮腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉在本院的應(yīng)用情況。方法2004年2月—2011年1月宮腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉843例，隨機(jī)抽取105例作為術(shù)前內(nèi)膜組，此105例術(shù)后1～6個(gè)月回診收集子宮內(nèi)膜作為術(shù)后內(nèi)膜組，同期不明原因不孕行腹腔鏡檢查患者100例為對(duì)照內(nèi)膜組。比較3組組織的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平。結(jié)果105例順利完成手術(shù)，6個(gè)月隨訪，滿意度93.3%（98/105），與正常內(nèi)膜組比，術(shù)前內(nèi)膜組VEGF表達(dá)陽(yáng)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后內(nèi)膜組VEGF表達(dá)陽(yáng)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論檢測(cè)子宮內(nèi)膜VEGF表達(dá)可作為宮腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉手術(shù)效果的重要指標(biāo)。

子宮內(nèi)膜；息肉；宮腔鏡檢查；血管皮生長(zhǎng)因子類

內(nèi)膜息肉是由子宮內(nèi)膜增生過盛形成的，內(nèi)含小血管，有瘤蒂向?qū)m腔突出。最常見的臨床癥狀是月經(jīng)前、后不規(guī)則出血，月經(jīng)過多且不規(guī)則，絕經(jīng)后陰道流血或呈分娩樣疼痛，可導(dǎo)致廣泛性壞死或彌漫性子宮內(nèi)膜炎，甚至導(dǎo)致不育。嚴(yán)重影響青中年婦女的健康和生活質(zhì)量。宮腔鏡檢查可診斷異常子宮出血，并對(duì)可疑病變?cè)谥币曄禄顧z，而且宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜息肉準(zhǔn)確性高［1-2］。配合手術(shù)前后子宮內(nèi)膜的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）檢測(cè)，考察我院采用宮腔鏡治療子宮內(nèi)膜息肉的843例患者的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2004年2月—2011年1月本院收治的經(jīng)B超聯(lián)合宮腔鏡檢查診斷為子宮內(nèi)膜息肉并在宮腔鏡下行子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)的患者843例，年齡23～52歲，平均（43±8）歲。隨機(jī)抽取105例切除息肉作為術(shù)前息肉組（術(shù)前組），此105例術(shù)后1～6個(gè)月內(nèi)回診收集子宮內(nèi)膜作為術(shù)后內(nèi)膜組（術(shù)后組）；選擇同期不明原因不孕行腹腔鏡檢查患者100例為正常對(duì)照組。所有患者術(shù)前3個(gè)月內(nèi)未用過激素，無(wú)內(nèi)科并發(fā)癥。

1.2 手術(shù)器械與設(shè)備：采用德國(guó)WISAP產(chǎn)品，宮腔鏡鏡體為12°及30°，宮腔電切鏡外鞘27 Fr，被動(dòng)式連續(xù)灌流，可360°旋轉(zhuǎn)，高頻儀（功率300W），使用單極電切90W及電凝120W。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備：向患者詳細(xì)講解宮腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)、手術(shù)治療效果、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，消除患者思想顧慮，協(xié)助進(jìn)行皮膚、陰道、宮頸等各項(xiàng)檢查，手術(shù)時(shí)間在月經(jīng)干凈3～7d，術(shù)前2d口服米非司酮50mg，早晚各1次，術(shù)前1天1∶5 000高錳酸鉀溶液陰道灌洗，睡前口服安定5mg保證睡眠，術(shù)前禁飲食6h，術(shù)前2h靜脈滴注抗生素，術(shù)前3h行溫肥皂水不保留灌腸1次排除腸內(nèi)積糞、積氣。

1.4 手術(shù)方法：術(shù)時(shí)采用膀胱截石位，對(duì)于精神高度緊張，無(wú)法配合治療的29例患者行靜脈麻醉，其余行局部麻醉。擴(kuò)張宮頸口至6.0mm，所有宮腔鏡手術(shù)均以5%葡萄糖注射液為膨?qū)m液。對(duì)于有糖尿病史患者膨?qū)m液改用25%甘露醇，膨?qū)m壓力設(shè)定為90～100mmHg，壓力設(shè)灌流速度為250m/min。將宮腔鏡放入宮腔，檢查并記錄宮腔情況，如宮腔形態(tài)，子宮內(nèi)膜息肉大小、數(shù)量、位置，子宮內(nèi)膜的增生情況。單發(fā)的子宮內(nèi)膜息肉有明顯蒂部，多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉呈寬蒂型。對(duì)于有蒂的子宮內(nèi)膜息肉，將電切環(huán)置于蒂部后方自根完整切至內(nèi)膜基底層；對(duì)于伴有子宮內(nèi)膜局灶性增生，可同時(shí)切除；對(duì)于宮腔內(nèi)較多子宮內(nèi)膜息肉，先實(shí)施診刮術(shù)，再將各個(gè)息肉根部徹底切除，負(fù)壓吸引全面吸凈宮腔，再次置鏡檢查確定刮凈。術(shù)后切除組織送病理檢查。

1.5 術(shù)后隨訪：術(shù)后1、3、6個(gè)月行B超檢查，必要時(shí)再次行宮頸鏡檢查，調(diào)閱原病歷記錄，確認(rèn)息肉蒂的生長(zhǎng)位置，同時(shí)記錄第1次月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、經(jīng)量及陰道流血情況。根據(jù)患者月經(jīng)改善情況、B超檢查宮腔情況，將手術(shù)效果評(píng)價(jià)為滿意和不滿意。滿意，癥狀明顯改善，月經(jīng)正常，B超檢查無(wú)復(fù)發(fā)；不滿意，癥狀無(wú)明顯改善，月經(jīng)仍異常，并伴有感染、子宮穿孔、術(shù)中術(shù)后大出血、水中毒電解質(zhì)紊亂及鄰近臟器損傷等癥狀一種或幾種。

1.6 標(biāo)本獲取［3］：術(shù)前組105例患者術(shù)后切除的組織，經(jīng)固定、脫水、透明、浸蠟、包埋和切片并觀察。術(shù)后組及對(duì)照組取樣時(shí)，均在月經(jīng)凈后第3～7天，取內(nèi)膜前生理鹽水沖洗陰道，不需擴(kuò)張宮頸，用Sharman's刮匙深入宮腔，于子宮體部刮出一匙內(nèi)膜，放入生理鹽水中漂洗，取組織后，經(jīng)固定、脫水、透明、浸蠟、包埋和切片并觀察。所有標(biāo)本均行VEGF檢測(cè)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS10.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況：根據(jù)B超及宮腔鏡下判斷，子宮內(nèi)膜息肉直徑0.5～3.7cm，平均1.7cm；宮腔深度4.5～10.0cm，平均7.8cm；出血量3～46mL，平均25mL；手術(shù)時(shí)間9～42min，平均22.8min；膨?qū)m液用量200～3 000mL，平均1 600mL；住院時(shí)間3～6d。

2.2 術(shù)后病理檢查：術(shù)前組105例患者術(shù)后切除的組織送病理檢查，全部確診為子宮內(nèi)膜息肉，其中單發(fā)85例，多發(fā)20例（最多4枚息肉）。

2.3 效果評(píng)估：本組3例有活動(dòng)性出血，采用宮腔鏡電凝止血；2例術(shù)后陰道出血較多，靜脈滴注縮宮素后出血明顯減少。105例患者術(shù)后常規(guī)給予孕激素治療3個(gè)月，術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪常規(guī)B超復(fù)查，其中單發(fā)子宮內(nèi)膜息肉85例，滿意80例，滿意率94.1%；多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉20例，滿意18例，滿意率90.0%。子宮內(nèi)膜復(fù)發(fā)5例，子宮內(nèi)膜VEGF表達(dá)呈強(qiáng)陽(yáng)性，口服米非司酮10mg/次，1次/d，連續(xù)30d后隨診癥狀得到控制。潮熱、痤瘡等不良反應(yīng)停藥后即消失。術(shù)前月經(jīng)量增多者術(shù)后明顯減少，個(gè)別經(jīng)量過多病例減少一半以上，34例有生育要求者中28例已妊娠，無(wú)子宮穿孔、大出血、周圍臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 術(shù)前術(shù)后VEGF表達(dá)：與正常對(duì)照組比，術(shù)前組的VEGF表達(dá)陽(yáng)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后組VEGF表達(dá)陽(yáng)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組VEGF表達(dá)比較Table 1 Comparison of VEGF expression in three groups（n，%）

3 討 論

35歲以下子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生率為3%，35歲以上的發(fā)生率為23%，絕經(jīng)后婦女為31%，高峰年齡為50歲［4］，子宮內(nèi)膜息肉占宮內(nèi)病變導(dǎo)致不孕癥的19%，高發(fā)人群為45～50歲［5］。

臨床的各項(xiàng)檢查均提示子宮內(nèi)膜息肉與血管有關(guān)。子宮肌層的血管可進(jìn)入子宮內(nèi)膜息肉，腹腔鏡下可見息肉為新生毛細(xì)血管包圍，血管生成是一個(gè)包括血管內(nèi)皮細(xì)胞增值、遷移以及細(xì)胞外基質(zhì)降解的多步驟復(fù)雜過程，有許多細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子參與了血管生成的調(diào)控，其中VEGF是最為關(guān)鍵的刺激因子［6-7］。

VEGF可通過自分泌和旁分泌方式促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞分裂，誘導(dǎo)血管形成加劇，出現(xiàn)大量結(jié)構(gòu)和功能異常的新生血管，大量微血管極有利于大分子物質(zhì)如纖維蛋白原通過，隨后發(fā)生血漿外滲增多，細(xì)胞外基質(zhì)蓄積，使得組織水腫，局部張力增加擠壓上皮，局部缺氧更易使上皮破裂，逐漸形成息肉［7-8］。目前發(fā)現(xiàn)VEGF蛋白的受體有3種，VEGFR-1、VEGFR-2和VEGFR-3，VEGF可通過與2個(gè)受體VEGFR-1和VEGFR-2結(jié)合而促進(jìn)血管發(fā)生，會(huì)促進(jìn)腹膜血管新生，并加速異位病灶的種植和生長(zhǎng)。另外，VEGFR-1 mRNA差異剪接可以產(chǎn)生s-VEGFR-1，該類蛋白與VEGF也有高度親和力，可抑制VEGF的促有絲分裂，作為VEGF的拮抗劑，可減少游離的具有活性的VEGF水平，所以可通過宮腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥下調(diào)配體與跨膜受體的結(jié)合從而干擾其信號(hào)傳導(dǎo)［9-10］。

VEGF主要表達(dá)于子宮內(nèi)膜的腺上皮細(xì)胞胞漿中，血液中也有存在，但表達(dá)較弱，所以測(cè)定血清中VEGF對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥和預(yù)后判斷的可靠性小［11］。

腹腔鏡檢查是子宮內(nèi)膜息肉診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，鏡下看到典型的息肉病灶，即可確定診斷。然而近年來(lái)［11］的研究顯示息肉病灶的形態(tài)多樣，與黏膜下子宮肌瘤出現(xiàn)類似的病灶形態(tài)改變，標(biāo)本病理檢查結(jié)果是最可靠的診斷依據(jù)。本課題中5例誤診為多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉，也驗(yàn)證了腹腔鏡的局限。檢測(cè)內(nèi)膜息肉的VEGF表達(dá)可作為子宮內(nèi)膜息肉手術(shù)效果的重要指標(biāo)。

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（本文編輯：趙麗潔）

THE EFFECT OF HYSTEROSCOPY SURGERY TO REMOVE ENDOMETRIAL POLYPS AND VASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR EXPRESSION IN THE POLYPS

RUAN Yawen，SHI Xinhe
（Department of Gynecology，Shaoxing People's Hospital，Shaoxing Hospital of Zhejiang University，Zhejiang Province，Shaoxing 312000，China）

ObjectiveTo explore the effect of hysteroscopy on endometrial polyps.MethodsRetrospective analysis of 843 cases with surgical hysteroscopy for endometrial polyps from February 2004 to January 2011 was performed.And vascular endothelial growth factor（VEGF）expression was detected in 105 cases of polyps group，105 cases of postoperative endometrial group and 100 cases of control endometrial group which were obtained from unexplained infertility patients underwent laparoscopic detection.ResultsAll the 105 cases completed the surgery successfully.Satisfaction degree in a 6-month follow-up was 93.3%（98/105）.Compared with the control group，VEGF positive expression in the polyps group was different（P＜0.05）.No significant difference in VEGF positive expression was seen between control group and postoperative endometrial group（P＞0.05）.ConclusionDetection of VEGF expression can be an important indicator to evaluate the effect of hysteroscopic surgery for endometrial polyps.

endometrium；polyps，hysteroscopy；vascular endothelial growth factors

R711.74

A

1007-3205（2012）12-1409-03

2011-10-31；

2012-02-15

阮雅文（1966-），女，浙江上虞人，浙江省紹興市人民醫(yī)院，浙江大學(xué)紹興醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事婦科腫瘤診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.12.016