“戒煙入醫保”爭議的背后

萇清

3月31日，衛生部部長陳竺出席了在上海舉行的“慢性非傳染性疾病防治策略研討會暨《柳葉刀》2012中國專刊發布會”。他在題為“控煙在中國：積跬步，迎飛躍”的報告中提出，應通過深化醫改為控煙助力，逐步把戒煙咨詢和藥物納入基本醫保，基本藥物目錄也將添加相關藥品。由于陳竺的這番話來得突然，因而立即成為這次小型會議爆出的最大新聞。

如果戒煙納入醫保，

那么眼鏡和偉哥呢？

“戒煙納入醫保”的消息一經傳出，立即引發了諸多討論。支持者、反對者各執一詞，讓人莫衷一是。

反對者認為，醫保原則應該是“保基本”，戒煙不是公眾健康最亟待解決的問題。同時，讓不吸煙者為吸煙者埋單，也有失公平。有人發出這樣的疑問：如果戒煙可以納入醫保，那配眼鏡是不是也可以呢？買偉哥也可以報銷嗎？支持者則認為，戒煙納入醫保，能夠鼓勵戒煙，也能減少不吸煙者被動吸煙的危害，后者因而間接受益。

“吸煙成癮是一種慢性疾病，藥物治療是一種治療疾病的辦法，這與配眼鏡截然不同。”北京呼吸疾病研究所流行病研究室主任肖丹說，“醫保的輕重緩急應重點考慮人民健康和疾病負擔。吸煙給社會帶來了巨大的健康問題和經濟負擔。我國作為世界上最大的煙草生產和消費國，戒煙是最緊迫的公共醫療事務。”

有研究表明：如果實行戒煙產品報銷的措施，兩年后吸煙率會降低1%～2%；全部報銷戒煙治療費用，對戒煙治療方法的利用率會增加3倍，6個月后成功戒煙人數增加2倍。

衛生部副部長、中國控煙協會會長黃潔夫在被問及對“戒煙納入醫保”的看法時說，“我非常支持戒煙咨詢和藥物納入基本醫保。從部門分工上說，此事具體歸人力資源和社會保障部管理。”

中國社科院經濟研究所研究員朱恒鵬長期專注于醫改政策的研究，他對《中國新聞周刊》表示，評判戒煙藥是否應納入醫保，應評估四個方面的問題：一、推廣戒煙治療是否是最有效的戒煙方式? 二、在戒煙治療中，藥物治療是不是成本效益比最好的方法？哪種藥品的成本效益比最高？三、醫保資金有限，在尚未納入醫保報銷范圍的醫藥項目中，戒煙的成本效益比是不是排在前面？比如和兒童先天性耳聾安裝人工耳蝸比較，哪個社會成本效益比更高？四、戒煙藥的潛在消費者是富人還是窮人? 或者說，目前制約吸煙者使用戒煙藥的是吸煙者的支付能力問題還是其他原因？這一點涉及戒煙藥是否可以納入基本醫療保險范圍。

朱恒鵬認為，“戒煙是否納入醫保，需要有關方面對煙民的收入結構進行科學的分析。”

據肖丹介紹，目前，世界上許多國家和地區都將煙草依賴作為一個獨立的疾病，并將戒煙藥物納入醫保報銷目錄，如澳大利亞、愛爾蘭、英國、日本、比利時、西班牙、加拿大、美國、韓國、法國、中國臺灣等。

而法國《流行病與公共衛生學》雜志2005年發表的一項調查顯示，美國只有私營保險公司覆蓋戒煙藥物，而公共醫療保險體系不承擔此項保險。目前，大多數國家都鼓勵對醫生進行戒煙治療的培訓，而澳大利亞和新西蘭則強制規定，只有經過特殊注冊的醫生才有權開具戒煙藥物的處方。

“尼古丁替代療法”和

“冷火雞”之爭

戒煙的醫學治療主要采用“尼古丁替代療法”。這種療法是以非煙草形式的小劑量尼古丁制劑，取代煙草中的尼古丁。由于其所提供的尼古丁含量小于抽煙所得，因而在使用一段時間后，戒煙者對尼古丁的攝取量會逐漸減至最低，進而克服掉吸煙的習慣，達到成功戒煙的目的。

實際上，對陳竺的這次“透風”，拍手稱快的不僅是那些想戒煙的煙民，客觀上來說，還有幾大國際藥業巨頭。

目前，中國的戒煙藥市場上并無國產藥的一席之地，主要的三種戒煙藥分別由輝瑞、諾華和強生三家國際制藥巨頭生產，他們共同覬覦中國超過3000億元的戒煙藥市場。

2011年3月，在西班牙馬德里召開的一次控煙會議上，世界衛生組織“無煙行動計劃”項目主任阿曼多·佩魯賈警告說，“從事戒煙工作的醫療工作者不要和生產戒煙藥物的藥廠打得火熱。”而這次會議正是由輝瑞、葛蘭素史克等藥廠贊助的。這位世衛組織的官員說，“我們必須遠離煙草行業，但是我們還要注意，與任何可能產生商業利益的行業，都要保持距離。”

“醫療工作者應當保持獨立，并以科學證據為唯一的指導原則，與藥廠‘合作的界限要十分清楚。”佩魯賈對《英國醫學雜志》說，“世界衛生組織只在政策的執行層面與醫藥企業有所合作；而在衛生政策的制定方面，只有公共衛生機構才能參與。戒煙藥物只是控煙政策的一個方面，我們必須正確地認識它。”

最近，英國政府在公共場合張貼的一種控煙廣告上寫著：“的確有些人做冷火雞，他們自己戒掉了香煙，但是，這樣的人并不多”。其實，這句話里令人費解的“冷火雞”，在英文中的實際含義是“徹底戒掉壞習慣”。

澳大利亞悉尼大學公共衛生學院教授西蒙·查普曼對這則廣告批評說，“這樣的宣傳是明顯的誤導。誰批準發布這樣荒謬的廣告，應該受到質詢。”查普曼認為，這種宣傳的導向一味強調藥物的作用，卻讓那些想依靠自己的毅力嘗試戒煙的人感到泄氣。

近年來，戒煙的過度醫療化和藥廠商業利益的滲透，成為戒煙政策制定方面爭論的焦點。

西蒙·查普曼和同事羅斯·馬克肯奇在2010年《公共科學圖書館醫學卷》上發表研究報告指出，他們通過分析已有的醫學文獻發現，三分之二到四分之三的戒煙成功者并沒有借助醫療輔助。而“醫療化戒煙”行為的不斷增多，則是醫藥公司明顯的利益驅動的結果。

查普曼等人研究發現，在已發表的有關戒煙的論文中，大多數都是有關醫療輔助戒煙的，而這些研究中的大多數又都是由生產戒煙藥物的藥廠資助的。查普曼認為，商業利益歪曲了戒煙的研究，在藥廠資金的支持下，研究者被金錢牽著鼻子走，很多人與藥企的公關行動和廣告相配合，把科學研究與公眾的注意力都吸引到了藥物戒煙的路子上。

早在1986年，就在尼古丁替代療法推出幾年后，美國癌癥學會就在一次會議上宣布，美國3700萬戒煙的人中，90%都是未經醫學輔助而獲得成功的。組織上述會議的西班牙全國控煙委員會發言人卡多巴承認，在西班牙，90%的戒煙者都沒使用過戒煙藥物。但是他說，如果有經濟上的支持，更多的戒煙者都會尋求醫療幫助。

藥物輔助戒煙被宣稱使戒掉香煙的機會增加兩到三倍，這一說法是建立在大量臨床試驗的基礎上的。

對此，查普曼指出，通過參與臨床試驗而戒煙的人群，和現實生活中自然戒煙的人群相比，有很大的不同。所以，哪種途徑戒煙的效果更好，應該通過大規模的人群調查來證明。

去年1月，哈佛大學公共衛生學院的一項研究顯示，尼古丁替代療法在幫助吸煙者長期戒煙方面不起作用。而這項研究結果，迅速招致相關醫藥行業和一些戒煙醫學專家的抨擊。

輝瑞制藥廠的發言人說，在評估任何治療的有效性方面，隨機對照的臨床試驗都是公認的金標準，而對人群的回顧性研究所得到的證據是不足的。實際上，輝瑞主推的戒煙藥物暢沛還因其精神方面的副作用和對心臟的影響而受到爭議。盡管如此，全球每年戒煙藥物有高達16億美元的市場規模，并且每年以10%的速度增長。難怪輝瑞對它雄心勃勃，宣稱暢沛“延續了藍色藥丸（偉哥）給輝瑞公司帶來的神奇”。

最近，澳大利亞對該國的戒煙公益廣告進行了修改，新版的電視片用了這樣的廣告語：行動讓你完美，你自己就能做到！查普曼認為，這樣的廣告體現了更加積極的姿態。★