軟產道裂傷85例臨床分析

徐 英 李華萍

軟產道裂傷是常見的分娩并發癥，其中以宮頸裂傷和陰道、會陰裂傷為多見，嚴重者裂傷可深達陰道穹隆、子宮下段甚至盆壁。它可引起產后出血、產道血腫、產后感染，不僅給產婦帶來痛苦，若處理不當甚至可危及生命?，F對平湖市第二人民醫院2006年3月至2011年3月5年間收治的足月妊娠經陰道分娩發生軟產道裂傷病的85例資料進行分析，以探討其發生的相關原因及預防措施，減少并發癥的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年3月至2011年3月在平湖市第二人民醫院婦產科住院陰道分娩的產婦1365例，發生Ⅱ度及以上的軟產道裂傷85例(6.2%)?；仡櫺苑治?5例產婦的臨床資料，包括產程情況、胎兒大小、新生兒體重、分娩方式、人工干預措施、有無生殖道炎癥等相關因素及產后出血、產道血腫、產道損傷感染等并發癥。專人負責錄入統計。

1.2 診斷標準 陰道及會陰裂傷的診斷標準參照張惜陰主編的《實用婦產科學》[1]及1999年Sultan提出的會陰撕裂四度新分類[2-3]。I度裂傷指會陰皮膚及陰道入口黏膜撕裂未達肌層。Ⅱ度裂傷指裂傷已達會陰體、筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜。Ⅲ度指裂傷向下擴展，損失已累及肛門括約肌復合體。Ⅲa:<50%肛門外括約肌撕裂；Ⅲb:≥50%肛門外括約肌撕裂；Ⅲc:肛門內括約肌撕裂。Ⅳ度指裂傷累及直腸陰道隔及肛門直腸上皮。

2 結果

2.1 一般資料 本組資料中發生Ⅱ度及以上軟產道裂傷產婦共85例，年齡19～43歲，平均29歲；孕周37～42周；經產婦18例(21.2%)，初產婦67例(78.8%)。自然分娩78例(91.8%)，產鉗助產3例(3.5%)，臀位助產4例(4.7%)。

2.2 損傷部位及類型 宮頸裂傷19例(22.4%);其中發生于宮頸3點或9點處14例，其他分別發生于1、5、6、7點處各1例，宮頸后唇舌狀裂傷1例。陰道壁及會陰Ⅱ度及以上裂傷66例(會陰側切口延裂16例)，占77.6%；其中陰道壁裂傷≥3cm者24例，會陰Ⅱ度裂傷40例，會陰Ⅲ度裂傷2例，無會陰Ⅳ度裂傷。

2.3 損傷原因

2.3.1 軟產道裂傷因素 軟產道裂傷可能與產程進展、胎兒大小、分娩情況及孕婦的生殖道炎癥有關，分析結果見表1。表1中產程偏長是指第一產程在14～24h及第二產程在1.5～2.0h；產程短是指總產程在2～5h(包括急產及人為因素引起的產程縮短)。由表1可見，軟產道裂傷與產程的長短關系最為密切，由此引起的產道裂傷發生率最高，共55例，占64.7%。

表1 85例軟產道裂傷原因與發生率

表2 55例的產程與軟產道裂傷的關系 [例(%)]

2.3.2 產程與軟產道裂傷的關系(表2)由表2可見，第一產程1h～者及第二產程短于1/2h者產道裂傷發生率最高；第一產程8～16h及第二產程1～2h者產道裂傷發生率次之，而沒有超過產程警戒線及處理線者產道裂傷發生率最低。

2.3.3 人工干預與軟產道裂傷的關系(表3)由表3可見，人工破膜合并使用縮宮素(催產素)不當對陰道壁及會陰裂傷的影響最大，徒手擴張宮頸其宮頸裂傷發生率最高。

表3 人工干預與軟產道裂傷的關系 [例(%)]

2.4 軟產道裂傷并發癥 產后出血11例(12.9%)，陰道壁血腫6例(7.1%)，局部感染4例(4.7%)，開腹縫合止血1例(1.2%)。

3 討論

3.1 軟產道裂傷的原因 通過本組85例陰道分娩軟產道損傷的原因分析，可見產程長短、胎兒大小、人工干預、陰道助產、宮頸陰道炎癥及助產水平等因素與軟產道損傷有關，但主要原因為產程的長短及人工干預。產程偏長常見于初產婦，主要是精神過度緊張、體力消耗、宮縮乏力、胎膜早破、胎兒相對偏大、輕度頭盆不稱、胎位異常等引起。由于胎頭壓迫過久或多次陰道檢查影響靜脈回流致局部淤血，組織水腫而容易發生軟產道損傷。而產程偏短或急產常因產道未充分擴張或來不及接產而導致宮頸裂傷和/或陰道、會陰嚴重裂傷。過早干預(過早用力、過早人工破膜、人工擴張宮頸)的產婦中，軟產道裂傷發生率明顯升高。這與吳運平[5]的調查結果相一致。如果使用縮宮素不當可導致宮縮過強、過頻；或因胎兒宮內窘迫急行陰道助產術，而此時產道尚未充分擴張而引起軟產道裂傷。其他如胎兒因素常見為巨大兒，胎位為持續性枕后位或枕橫位時胎頭徑線偏大，過期妊娠者胎頭較硬不易變形，通過產道時均易造成軟產道損傷。張紅艷等[5]報道，胎兒過大造成軟產道損傷發生率為11.2%。許雪玲[6]報道，巨大胎兒、枕后位、面先露造成軟產道裂傷占4.9%。本組資料中因產前估計巨大兒即適當放寬剖宮產指征，因此軟產道裂傷的發生率不高。產鉗術、臀位助產牽引過快，牽引方向或方法不當導致產道承受壓力過大，而使軟產道裂傷發生率較高，并發癥較多，但在本院及本地區此類病例大部分被剖宮產所替代，因此所占比例不高?，F階段一個不容忽視的因素為生殖道感染，因慢性炎癥的長期刺激，組織脆、彈性差、胎頭下降壓迫及檢查操作刺激，局部組織容易紅腫、充血、糜爛裂傷，極易發生軟產道的損傷。有宮頸手術史的孕婦因瘢痕彈性差，不易擴張而易造成宮頸裂傷在本組資料中也占有一定比例。其他如助產人員未能耐心、嚴密觀察產程進展，助產手法不當亦是原因之一。

3.2 軟產道裂傷的處理 ①陰道上段深部裂傷。因此部血管叢豐富，局部出血多速度快，視野小，暴露較困難，裂傷不易發現，縫合難度也明顯增加；有效縫合止血最為關鍵，縫合一定要超過裂傷頂端，活動性出滲血處結扎或縫扎止血，若為彌漫出血，逐層縫合不留死腔則有助于止血。②宮頸裂傷。若發現撕傷較深、出血速度快，難以暴露損傷頂端，可能已傷及子宮下段，應果斷行開腹手術。③對產道裂傷嚴重，出血延伸至闊韌帶、后腹膜或形成血腫，宜立即開腹手術。④會陰Ⅱ度及以上較嚴重裂傷，應注意縫合技巧恢復局部解剖關系，注意嚴格消毒，術中無菌操作，術后應用抗生素。

3.3 軟產道裂傷干預措施

3.3.1 產前措施 加強產前健康及分娩常識宣傳工作，把心理咨詢、疏導及孕產期知識納入產科工作程序，幫助孕產婦消除恐懼、焦慮、急躁的不良心理，以最佳的心理狀態待產，使分娩自然正常健康地完成，積極治療生殖道炎癥。

3.3.2 產時措施 一是要重視產程進展，及時采取措施，避免產婦疲勞過度、粗暴擴張宮頸及過多陰道檢查。嚴格掌握縮宮素的應用指征及正確使用方法，避免宮縮過強、過頻。二是正確處理第二產程，指導產婦正確使用腹壓，杜絕胎兒娩出時不恰當的腹部加壓及防止胎兒過快、過猛娩出。三是助產人員應提高助產技術，正確保護會陰。四是若發現會陰側切口向縱深撕裂較明顯，縫合較困難，縫合時間長，在縫合過程中傷口持續少量出滲血易被淡化，在不知不覺中已大量出血，易于疏漏，需高度警覺，分娩縫合結束后一定及時準確評估出血量。

3.3.3 產后措施 若發現外出血量與血流動力學改變不符，生命體征惡化，應注意是否有血腫形成或內出血發生，仔細檢查軟產道、肛診及雙合診，進行B超檢查，盡快找出病因，以減少和避免并發癥的發生。

[1]張惜陰.實用婦產科學[M].2版.北京:人民衛生出版社，2003:448-453.

[2]Sultan AH.Obstetric perineal injury and anal incontinence[J].Clin Risk，1999，5:193-196.

[3]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.Management of third and fourth degree perineal tears following vaginal delivery[M].Guideline No 29. London:RCOG，2001:320.

[4]吳運平.影響軟產道損傷的多因素Logistic回歸分析[J].數理醫藥學雜志，1999，12(2):168.

[5]張紅艷，時軼琴.經產婦分娩巨大胎兒518例臨床分析[J].中國現代醫生，2010，48(2):45-60.

[6]許雪玲.會陰裂傷243例臨床分析[J].洛陽醫專學報，2002，20(4):313-314.