腸內營養在預防顱腦創傷患者并發多器官功能衰竭中的作用

張群峰 吳昆鵬 肖宏 桂培根

重型外傷性腦損傷(severe traumatic brain injury TBI)在外傷性患者的發病率和死亡率中都占首要原因，其并發多器官功能衰竭患者在ICU中比較常見，因為顱腦創傷后易并發胃腸功能紊亂，從而導致嚴重的病理性應激，使患者處于一個危急狀態［1］。重度顱腦外傷的早期營養已逐漸為人們所接受和重視，但在營養方式和時機上，仍然沒有形成一致的看法。動物實驗和臨床觀察都發現，腸內營養是顱腦創傷患者首選的營養支持途徑，腦外傷患者行早期腸道內營養可有效維持胃腸結構和功能，對防治腸源性感染、提高免疫力、降低高代謝、促進病情恢復等方面具有重要意義。本文旨在通過臨床實踐觀察開展早期腸內營養對于預防顱腦創傷患者并發MODS中發揮的作用。

1 材料與方法

1.1一般資料 前瞻性資料來自我院ICU兩年(2009～2010)共58例顱腦外傷患者，排除妊娠、1周前有細菌感染、慢性疾病(如糖尿病、泌尿系統感染、肝腎及心功能不全等)及免疫抑制劑使用以及胃腸道手術史，及合并胃腸等腹腔臟器損傷，其中男35例，女23例，平均年齡16～70歲。患者平均創傷嚴重度評分24，平均GCS評分6分，所有患者均給予積極的生命支持，如液體復蘇、吸氧、止血、清創、腦室減壓等。隨機分成兩組-腸內營養組(TEN組)32例，腸外營養組(TPN)26例。兩組在年齡、性別、診斷、昏迷程度、用藥及其他治療措施上。無顯著性差異，均具可比性。

1.2腸內營養與腸外營養的實施 觀察組患者傷后24 h內入住ICU，24 h內放置鼻腸管(Freka Tube，德國費森尤斯卡比公司)，經胃鏡或透視下置入，均經X線證實鼻飼管位于十二指腸屈氏韌帶下15 cm處，置入后立即開始鼻飼，在最初8 h內先予以大米燕麥湯，之后予以腸內營養液鼻飼(瑞典華瑞制藥公司產品瑞先)，在48～72 h內達到喂養目1500～2500Kal，腸內營養液持續供給到患者觀察截止時間。鼻飼治療期間，患者不接受其他方式的營養。最少腸內營養10 d，中途放棄治療的患者自動退出試驗。對照組患者選擇傷后或術后經靜脈輸注脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖等，與EN等氮、等熱量。

1.3臨床觀察內容 ①監測每天白細胞，C反應蛋白，肝腎功能等。②機械通氣時間和ICU住院時間。③肺炎發生率(胸部CT為準)。

1.4統計學方法 所有數據均以s表示，t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1實驗進程中兩組基本生化數值的比較

2.2臨床結局的比較 所有入選病例觀察治療至少兩周。觀察期間顯示TEN組患者住ICU時間為(21±13)d，而TPN組患者住ICU時間(25±12)d;TEN組患者及TPN組患者機械通氣時間分別為(11±5)d、(17±11)d。兩組ICU住院時間和機械通氣時間比較TPN組顯著較少，差異有統計學意義。TEN組較發生感染和器官功能障礙中，TEN組較TPN組顯著較少，差異有統計學意義。

表1 兩組治療兩周后實驗生化值比較(s)

表1 兩組治療兩周后實驗生化值比較(s)

TPN組(n=26)TEN組(n=32)P參數值27.3±3.6 32.4±4.5 ＜0.001膽堿酯酶(U/L)3195.2±1165.3 5321.5±1563 ＜0.001 GOT(U/L)19.1±12.3 41.2±22.1 ＜0.001 GPT(U/L)24.6±19.5 51.4±38.6 ＜0.001 GGT(U/L)57.4±88.5 113.8±98.6 ＜0.001血乳酸(mmol/L)1.59±1.06 1.08±0.5 ＜0.001 WBC(cell/L)13.4±4.6 10.9±3.3 0.006 Scr(μmmol/L)158.5±43.6 114.6±41.2 ＜0.001 CRP(mg/L)白蛋白(g/L)97.1±77.2 54.1±41.2 ＜0.001

表2 兩組器官功能狀況及感染狀況比較

3 討論

近10年來，對外傷性腦損傷患者給予充足的營養支持一直是一個艱巨的臨床挑戰。腦外傷后，50%的患者不能耐受胃內營養，嘔吐，腹脹，胃殘留增加都見諸報道。雖然腦腸之間的關系還沒有完全被闡明，但是在腦外傷患者的確觀察到腸絨毛細胞的減少，絨毛萎縮，絨毛間質的水腫。動物實驗研究提示:早期腸內營養能夠使顱腦外傷的小鼠腸粘膜保持完整［2］。在休克，創傷，缺血再灌注動物模型中顯示其胃腸淋巴細胞和上皮細胞凋亡［3］，是因為這些細胞生理循環周期很快，所以在受到毒素刺激后，極易發生凋亡。腸壁細胞加速凋亡和淋巴細胞屏障功能的減弱，導致腸腔內毒素和細菌泄露進入體循環［4］。腸內喂養的缺失，將發生消化道粘膜萎縮，因為正常情況下，腸上皮細胞是直接從腸腔內獲取營養的。因此營養支持是臨床危重患者治療的一個及其重要的組分。早期腸內營養(48 h內)被證明是TBI患者營養治療中一個重要的目標，在機體蛋白和脂肪庫分解之前提供營養貯備，延緩了炎癥反應，促進免疫能力，減少ICU感染幾率，減少細菌易位，而且能在數月內改善神經細胞功能［5］。創傷后早期給予EN，可以維持腸黏膜結構和功能，防止細菌易位的發生，同時可刺激胃腸激素和免疫球蛋白分泌，降低高分解代謝，提高機體免疫功能。提供自然、全面、均衡的營養，可更快地促進重癥患者營養狀態的改善，從而提高機體的免疫功能［6，7］。另外早期腸內營養的一個潛在益處是縮短了患者的住ICU時間和機械通氣時間。總之，腸內營養比靜脈營養在減少危重患者發生膿毒癥和其他并發癥及其臨床轉歸上更為有益［8］。本結果顯示，腦損傷患者能夠從早期腸內營養中獲益，能夠明顯減少患者向MODS進展。

［1］Pepe JL，Barba CA.The metabolic response to acute traumatic brain injury and implications for nutritional support.J Head Trauma Rehabil，1999，14:462-474.

［2］Effects of Early Versus Delayed Nutrition on Intestinal Mucosal Apoptosis and Atrophy After Traumatic Brain Injury.Sevim Aydin，Hülya Ulusoy，et al.Surg Today，2005，35:751-759.

［3］Kantrow SP，Taylor DE，Carraway MS，et al.Oxidative metabolism in rat hepatocytes and mitochondria during sepsis.Arch Biochem Biophys，1997，345:278-288.

［4］Garrison RN，Ratcliffe DJ，Fry DE.Hepaticellular function and nutrient blood flow in experimental peritonitis.Surgery，1982，92:713-719.

［5］Perel P，Yanagawa T，Bunn F，Roberts I，Wentz R，Pierro A.Nutritional support for head-injured patients.Cochrane Database Syst Rev，2006:1530.

［6］Braga M，Gianotti L.Preoperative immunonutrition:cost-benefit analysis.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2005，29:57-61.

［7］李寧，黎介壽.腸內營養近20年的進展和展望.中國實用外科雜志，2002，22:6-8.

［8］Babineau TJ，Blackburn GL.Time to consider early gut feeding.Crit Care Med，1994，22:191-193.