靜脈鎮痛復合氨溴索對上腹部手術后肺部并發癥的影響

蔣英 蔣萌 陳鸰

肺部并發癥是上腹部手術常見的并發癥，明顯延長患者住院時間，甚至導致患者死亡。多種抗生素仍無法明顯降低其發生率，提示非感染因素可能是重要原因。本研究從改善呼吸道生理特點著手，采用良好的靜脈鎮痛，鼓勵患者主動深吸氣調節膈肌功能，復合靜脈或吸入氨溴索，改善排痰，觀察肺部并發癥的發生率。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年9月至2011年6月湘雅醫院接受上腹部手術患者180例，其中男108例，女72例，體重42～87 kg，隨機分為3組，每組60例:單純鎮痛(PCA)組(A組)，PCA復合靜脈氨溴索組(B組)和PCA復合霧化吸入氨溴索組(C組)。所有患者需符合以下標準:①術前4周無呼吸道癥狀，胸片檢查未發現肺部疾病;②無長期吸煙史或已戒煙兩周;③術前無全身感染;④術前1月內無類固醇激素、鎮咳祛痰藥及抗生素使用史。

1.2方法

1.2.1給藥方案 所有患者術后均接受靜脈鎮痛(PCIA)，A組僅使用靜脈鎮痛;B組在靜脈鎮痛的基礎上靜脈滴注鹽酸氨溴索60 mg，2次/d;C組在靜脈鎮痛的基礎上霧化吸入氨溴索60 mg，2 次/d。

1.2.2觀察指標 ① 咳嗽、咳痰評分 以Chung KF［1］評分標準評估患者術后1～6 d的咳嗽、咳痰情況(表1);② 觀察術后有無肺不張、肺炎、胸腔積液和呼吸衰竭等肺部并發癥。

表1 咳嗽評分表

1.2.3統計學方法 采用SPSS 13.0進行統計分析，計量資料均以均數±標準差(s)表示。計量資料采用單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1咳嗽、咳痰評分 術后1～4 d，B、C組的評分明顯低于A組(P＜0.05);B組與C組間差異不明顯(P＞0.05，表2)。

表2 三組咳嗽、咳痰評分(s)

表2 三組咳嗽、咳痰評分(s)

注:Pod(postoperation day)代表術后天數;*與PCA組比較P＜0.05

.7±0.12 PCA+靜脈氨溴索組 1.5±0.16* 1.8±0.28* 1.3±0.22* 0.9±0.13* 0.6±0.11 0.4±0.08 PCA+吸入氨溴索組 1.7±0.18* 2.0±0.25* 1.1±0.19* 1.1±0.12*Pod1 Pod2 Pod3 Pod4 Pod5 Pod6 PCA組 2.4±0.3 3.3±0.32 2.8±0.17 2.3±0.18 1.2±0.2 0組別0.8±0.1 0.3±0.08

2.2肺部并發癥發生情況 A組患者中肺不張5例，肺炎4例，胸腔積液1例，呼吸衰竭1例，總發生率18.33%;B組患者肺不張4例，肺炎3例，總發生率11.67%;C組肺不張3例，肺炎2例，胸腔積液1例，總發生率10%。B組和C組肺部并發癥發生率明顯低于單A組(P＜0.05);B組與C組間差異不明顯(P＞0.05)。三組患者經治療后均痊愈。

3 討論

幾乎所有在全麻下接受腹部手術的患者均有呼吸功能受損，氣管插管導致的咽喉、氣管局部炎癥;氣道粘膜纖毛傳送系統功能失常;傷口疼痛抑制咳嗽排痰等均是誘因［2］。全身麻醉導致呼吸泵功能由膈肌轉向其他肌肉，而上腹部手術導致的反射性膈肌抑制時間較其他部位手術長，易出現肺底不張。良好的術后鎮痛可以減輕疼痛，提高深吸氣依從性，改善患者呼吸功能［3］。但疼痛并非術后肺部并發癥的唯一誘因，術后痰液粘稠，纖毛傳送系統功能障礙，痰液積聚在肺底，術后全身炎癥因子釋放等均為不利因素。氨溴索是一種黏液溶解藥，能增加呼吸道粘膜漿液腺的分泌、降低痰液粘度，還能促進肺泡Ⅱ型上皮細胞合成和分泌肺泡表面活性物質，防止肺不張;清除氧自由基，抑制炎性因子釋放，提高抗生素在氣道分泌物中的濃度等。本研究中患者均能耐受輕度咳嗽排出稀釋痰液誘發的傷口疼痛，依從性良好。結果表明靜脈給予與霧化吸入氨溴索兩組間祛痰效果及肺部并發癥發生率無明顯差異。霧化吸入藥物時進入氣道的藥物約為總量的10%，剩余藥物均吞咽進入消化道，推測大部分藥物同樣是通過全身發揮作用。雖然霧化吸入使肺內藥物濃度相對較高，但靜脈給藥操作方便，而霧化吸入可能會使患者吞咽大量氣體，加重術后腹脹。本研究提示對于上腹部手術，在良好鎮痛基礎上復合應用氨溴索可以有效減少患者術后肺部并發癥的發生。

［1］Chung KF.Assessment and measurement of cough:the value of new tools.Pulm Pharmacol Ther，2002，15(3):267-272.

［2］廖培嬌，許紅璐，雷陽陽，等.不同霧化吸入方案對氣管內麻醉下上腹部手術后氣道炎癥反應的影響.中華普通外科學，2007，1(2):118-121.

［3］王麗萍，王麗華，王淑梅，等.自控靜脈鎮痛對老年人上腹部手術后內分泌和呼吸功能的影響.中國老年學雜志，2006，26(3):319-320.