住院部藥房調劑差錯分析及預防

徐保平

住院部藥房是醫院的重要部門之一，其處方調劑工作是確保患者安全、有效、合理用藥的一個重要環節。為防止配方和調劑中出現差錯，調高藥房工作質量，筆者對我院藥房在近幾年調劑中出現的差錯進行了分析總結，現報告如下。

1 資料與方法

回顧性分析我院住院部藥房2008年1月至2011年12月在藥品中出現的127例調劑差錯進行分析，并歸納差錯隱患類別。

2 結果

見表1。

表1 調劑差錯表

續表1

3 差錯原因分析

3.1差錯原因分析

3.1.1數量錯誤 據表統計數據顯示，此數量錯誤概率達24.41%，占我院調劑出錯的首位，與有關文獻報道的結果一致［1］。出錯的主要原因為:①將藥品單位看錯，把1支看作為1盒等;②兩個或以上藥師同時調配藥品，時有多拿藥或少拿藥品;③工作時注意力不集中或打電話、鬧情緒等，不仔細看藥品數量而弄錯。

3.1.2藥品名稱相近 此類型差錯發生率占18.11%，其錯誤高的原因可能為藥品種繁多，加之，有些藥品名稱發音相似，或藥名多數字節相同，一旦藥師記憶不夠熟悉或者稍有粗心大意就會弄錯，如氨甲苯酸注射液誤發成氨甲環酸注射液等。

3.1.3同一藥品規格混淆 此類型發生差錯率占13.39%。由于現在生產廠家眾多，或一個廠家因實際需要的不同，會生產不同劑量的同種產品。加上，藥劑人員工作繁忙，如不仔細看規格，就很容易調劑錯誤。

3.1.4藥品劑型不同 近些年，由于藥房存放同一種藥品的劑型的增多，此問題顯得尤為突出，時常會出現把膠囊發成片劑或顆粒劑，把口服液發成注射液等情況，嚴重的影響了患者的治療。

3.1.5包裝相似 某些藥品生產廠家為了造就本廠的品牌，常常把不同藥品以一種相似的外形、式樣、圖案及顏色等加以包裝，極易讓藥房調劑人員在感官上發生錯誤，而造成調劑差錯。

3.1.6漏拿 此種類型錯誤也易出現在多個調劑人員同時對同一個患者的藥品進行調劑時。還有，調劑人員在調劑時不按次序進行配伍藥品，或者由于粗心或不細心漏看藥品等而影響患者的病情治療。

3.1.7藥位擁擠 此種類型錯誤易出現在空間位置偏小，擺放不科學，加之，藥品名稱有時相似，在拿藥品很容易出差錯。

3.1.8混雜擺放 這是一種擺放藥品極不科學的錯誤做法，原因可能為藥房不工作人員業務素質不高，搞不清如何擺放，或距離藥品位置較遠，為圖省事把某些藥品放在就近的位置，加上在發放藥品時粗心大意，就很容易出錯。

3.1.9擺藥位置變更 一般情況下，藥品都有固定的擺放位置，不輕易換位置。有時情況突變，藥品位置換位，而調劑人員下意識時的還會在原來位置拿放某種藥品，或未及時通知其他不知情人員，如調劑人員不仔細看藥品而出錯。

3.1.10藥品過期 此種錯誤多數是由于藥房工作人員工作粗心大意，發放藥品時沒有仔細核對生產日期及有效期。或者藥品標簽上的生產日期模糊不清，加之藥劑人員工作態度不嚴謹，違反操作規程而出錯，嚴重影響患者的身體健康。3.1.11電腦網絡故障等因素 如出現突然停電或電腦出現故障等情況，不能及時核對藥品，或者不能提供擺藥詳細信息而出錯。

3.2預防措施 ①提高藥房工作人的業務素質，加強責任心，進行愛崗敬業教育，嚴禁工作時間閑聊、打電話等;②加強藥品質量管理及藥品的效期管理，合理布局，科學擺放藥品，不輕易改換位置;③建立規范工作的造作流程，嚴格執行“四查十對”等制度;④建立有效的監督管理制度，及時進行差錯上報和原因分析。

4 結語

醫院藥房調劑工作具有隨機性、應急性、規律性等特點，而藥師在防止藥品配伍和調劑差錯中起著關鍵作用，這要求藥師必須具備一定的專業技術水平，有較高的責任心，有與患者溝通的知識、能力和耐心［2］。在工作中不斷的加強業務學習，提高責任心，才能有效的防止差錯發生。

［1］董琛，孫亞紅.淺議住院藥房差錯分析及防范措施.中醫藥管理雜志，2009，17(11):1032-1033.

［2］羅北海.抓好藥房管理促進醫院可持續發展.北京:中國醫學創新，2010，7(2):143.