不同口腔護理方法在經(jīng)口氣管插管患者中的對比研究

陳莉 王冬梅 葉祖峰 賓文凱

（南華大學附屬南華醫(yī)院急診科，湖南 衡陽 421001）

口腔是病原微生物侵入機體的途徑之一，經(jīng)口氣管插管患者口腔處于開放狀態(tài)，造成口腔黏膜干燥，唾液減少，口腔的自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱，使大量細菌在口腔內(nèi)繁殖。另一方面，行機械通氣患者往往病情危重、病程長、機體免疫力低下，增加了口腔感染的機會[1]，機械通氣的嚴重并發(fā)癥VAP的相關(guān)病死率高達50%～70%，嚴重影響了該類病人的救治成功率[2－3]。美國學者通過研究發(fā)現(xiàn)，70%VAP的常見致病菌來源于口腔[4]，因此，做好口腔護理在預防經(jīng)口氣管插管病人的口腔感染和VAP的發(fā)生具有重要意義。在臨床操作中，由于氣管導管的阻擋，應(yīng)用傳統(tǒng)的口腔護理法，難以徹底清潔患者口腔深部積聚的分泌物，所以，經(jīng)口氣管插管患者的口腔護理一直是棘手的護理問題。我科通過隨機對照研究設(shè)計，對經(jīng)口氣管插管患者應(yīng)用口腔沖洗、擦拭加美容小噴瓶口泰噴霧法進行口腔護理，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2009年6月～2011年6月入住的急診重癥監(jiān)護病房（EICU）的患者142例，有口腔疾病者除外，均經(jīng)口氣管插管行機械通氣，住院時間大于7d。將患者隨機分為兩組，實驗組72例，對照組70例，兩組患者在性別、年齡、意識狀態(tài)、病種及氣管插管時間等方面比較，差異無顯著意義P＞0.05 具有可比性。從插管第1～7天每天觀察兩組口腔護理后口臭、口腔炎癥和VAP發(fā)生情況、細菌定植情況，并進行對比分析。兩組患者的一般資料（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較 （n）

1.2 方法

1.2.1 入選條件 （1）經(jīng)口氣管插管行機械通氣患者；（2）估計機械通氣時間超過3d以上；（3）均在機械通氣開始24h內(nèi)進行口腔護理。

1.2.2 用物準備 口腔護理包1個，口泰200ml／瓶，12～14Fr一次性可控式負壓吸痰管2根，調(diào)節(jié)吸引器負壓，0.02～0.04MPa。實驗組除常規(guī)用物外，另備生理鹽水棉球，50ml注射器1個（除去針頭），“芳齡”牌30ml美容小噴瓶1個。

1.2.3 口腔護理方法 兩組均由兩名護士共同操作，口腔護理頻次均為3次／d。對清醒患者做好解釋工作，首先吸凈口腔內(nèi)分泌物，聽診雙肺呼吸音是否對稱，嚴格檢查氣管導管于門齒處的刻度、氣囊有無漏氣及充盈度，以保證氣囊與氣管壁密封，確保沖洗液不進入氣道。

1.2.3.1 對照組 采用口泰棉球擦拭法，1名護士固定患者的頭部和氣管插管；另一名護士按常規(guī)口腔護理操作步驟進行，最后用吸痰管吸盡口腔內(nèi)殘留液。

1.2.3.2 實驗組 將患者床頭抬高15°～30°，頭偏一側(cè)[1]，1名護士用50ml注射器抽取適量生理鹽水，沿病人上側(cè)口角緩緩注入，從不同方向?qū)颊哐烂妗㈩a部、舌面、咽部進行沖洗；另一名護士，接吸痰管在口腔低處吸引，邊沖邊吸，一側(cè)沖洗完后將插管及牙墊移至另一側(cè)，同法沖洗對側(cè)，沖洗后，再用彎血管鉗夾緊生理鹽水棉球進行口腔擦洗，操作時可用手電照明觀察口腔黏膜情況，取分泌物做細菌培養(yǎng)，最后用美容噴瓶將口泰液在口腔內(nèi)全方位噴霧（可根據(jù)口腔黏膜情況酌情增加噴霧次數(shù)）。兩組患者口腔護理完畢后，均洗凈牙墊，更換膠布及系帶，確認插管深度后固定氣管插管，操作前后記錄有無口臭、口腔炎癥等并發(fā)癥。

1.2.4 分泌物培養(yǎng) 采集插管后第3天兩次清洗中間點的口腔分泌物做細菌半定量培養(yǎng)和藥敏試驗，第7天再做一次。采用綿羊血瓊脂培養(yǎng)基、梅里埃微生物鑒定分析系統(tǒng)進行細菌檢測。

1.3 口臭診斷采用感官分析法[6]在患者未做口腔護理前用鼻進行辨析，用0～4做整數(shù)積分記錄：0＝無氣味；1＝很難聞到氣味；2＝輕微不愉快氣味；3＝中度不愉快氣味；4＝強烈刺鼻氣味。按照中華醫(yī)學會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎的診斷治療指南》為標準[7]，判斷是否存在 VAP。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學處理，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表2～4）

表2 兩組患者口腔情況及VAP比較n（%）

表3 兩組患者兩次細菌培養(yǎng)結(jié)果比較 （n）

表4 兩組患者兩次細菌半定量培養(yǎng)情況 （cfucmn

3 討論

3.1 做好經(jīng)口氣管插管患者口腔護理的重要性

經(jīng)口氣管插管行機械通氣治療的患者，因口腔分泌物不能下咽，存留在口腔內(nèi)成為細菌良好的培養(yǎng)基[8]，細菌大量繁殖，產(chǎn)生吲哚、硫氫基及胺類等，易發(fā)生口臭和口腔感染，所以口腔護理顯得尤為重要。有研究表明，牙菌斑是導致機械通氣患者發(fā)生肺炎的重要原因之一，通過有效的口腔護理可以去除牙菌斑，從而預防VAP的發(fā)生[9]。

3.2 創(chuàng)新方法與傳統(tǒng)方法的比較 兩組資料中，均采用了棉球擦拭法，這是去除牙菌斑的主要手段[10]。但是，實際工作中護士往往采取快速擦洗危重患者口腔的方法，忽略了口腔護理的效果[11]。另外，傳統(tǒng)口腔護理中使用的棉球、棉簽很難將牙間隙、齒齦擦洗干凈。沖洗法不僅能將口腔深部的各種污垢清除，而且能使細菌在黏膜、口咽部及插管壁上的吸附能力明顯下降，并隨著不斷沖洗而排出，對預防口腔炎癥和肺部感染具有積極意義[12]。

3.3 利用美容小噴瓶，改進口腔護理工具 本研究中，護理人員將美容小噴瓶（市場價1.5～2.0元／個）內(nèi)裝口泰液，擦洗完畢后將藥液在口腔內(nèi)全方位噴灑，藥液呈霧狀均勻覆蓋在口腔黏膜面，尤其對難以擦洗到的部位，有利于保持口腔的清潔、濕潤黏膜，并且溶液可在黏膜上形成一層極薄的殺菌薄膜，使藥液持久地發(fā)揮作用。細菌培養(yǎng)結(jié)果也證明，實驗組在抑制口腔細菌繁殖及致病菌定植兩方面均優(yōu)于對照組，同時，噴霧法耗液量小，不易發(fā)生誤吸，患者舒適感增加，也避免了傳統(tǒng)法中藥液浸濕棉球時對藥液的浪費。本實驗顯示，實驗組的口臭、口腔感染、VAP發(fā)生率明顯低于對照組，說明使用口泰噴霧法進行口腔護理，對防止口腔感染、減少VAP的發(fā)生有明顯效果，并且操作簡單，便于在臨床推廣使用。

3.4 預防誤吸和意外拔管 本組使用創(chuàng)新口腔護理法未發(fā)生誤吸和意外拔管。我們的經(jīng)驗是：由專人固定氣管插管，防止牽拉動作造成意外拔管；嚴格檢查氣管導管于門齒處的刻度及氣囊的充盈度，以保證氣囊和氣管壁密閉，確保沖洗液不進入氣道，及時吸出沖洗液；操作過程中密切觀察患者面色、心率、呼吸、血氧飽和度，以及有無嗆咳、嘔吐、缺氧等，如有異常，立即停止操作。口腔吸引時調(diào)節(jié)負壓在0.02MPa，避免吸力過大引起口腔黏膜破損。

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