腦卒中相關性肺炎的臨床分析

任 琳，李保國，李勝迪

腦卒中相關性肺炎的臨床分析

Clinical Analysis of Stroke-associated Pneum onia

任 琳，李保國，李勝迪

目的分析腦卒中相關性肺炎（SAP）的危險因素。方法 對我院重癥監護病房住院的595例腦卒中患者進行回顧性分析。結果發生SAP者為310例（52.10%），其中早發性肺炎患者225例（37.82%），晚發性肺炎患者85例（14.29%）。多因素分析時患者年齡每增加1歲，SAP發病率可增加1.037倍；糖尿病患者SAP發生率是非糖尿病患者的1.724倍；意識障礙評分每增加1分，SAP發生率下降0.908倍；有鼻飼治療的卒中患者發生肺炎的可能性是沒有鼻飼治療患者的6.640倍；用胃黏膜保護劑的患者發生SAP的風險是沒用患者的3.581倍；預防性使用抗生素的患者發生SAP的幾率是未使用者的2.433倍。結論患者年齡、糖尿病史、意識狀態、鼻飼治療、胃黏膜保護劑及預防性使用抗生素是卒中相關性肺炎的危險因素。

腦卒中；肺炎；危險因素

腦卒中的發生是直接影響患者生命預后和生存質量的關鍵，然而更多的患者不是死于腦卒中本身，而是死于合并癥，其中包括肺部感染。Hilker等［1］于2003年首次提出了卒中相關性肺炎（strokeassociated pneumonia，SAP）的概念。本研究通過回顧性分析本院重癥監護病房近年595例腦卒中患者的臨床資料和實驗室檢查結果，探討卒中相關性肺炎的相關危險因素，以期對卒中相關性肺炎進行有效預防和控制，提高腦卒中患者的生命預后和生存質量。

1 資料和方法

1.1 研究對象收集本院重癥監護病房住院的腦卒中患者595例，年齡31～92歲，其中男性341例，平均年齡（67.33±13.28）歲；女性254例，平均年齡（68.83±11.31）歲。經頭顱CT或MRI確診，符合全國第4屆腦血管病會議制訂的診斷標準。除外發病24 h后來院的患者，除外既往有明確慢性支氣管炎及發病前有肺部感染者。所有患者均需在重癥監護病房內治療24 h以上。

1.2 診斷標準按文獻［2］進行卒中相關性肺炎的診斷。當體溫升高≥37.5℃，并白細胞計數≥10× 109／L，中性粒細胞＞0.80×109／L，需通過實驗室檢查排除其他感染的可能。按文獻［1，3］將腦卒中后于72 h內即發生的肺炎稱之為早發性肺炎，將72 h后發生的肺炎稱之為晚發性肺炎。

1.3 方法調查內容：①卒中患者基礎狀態：包括患者年齡、性別、有無吸煙史、有無心臟基礎病以及有無糖尿病；②與卒中相關若干因素：卒中發生的部位、卒中性質、患者的意識狀態（根據入院時查體情況給予Glasgow評分，≤8分者昏迷）；③入院后相關治療：卒中相關性肺炎發生前是否鼻飼治療、是否使用脫水劑、胃黏膜保護劑及預防性使用抗生素（臨床未有確切感染證據時即應用抗生素）。

1.4 統計學方法用χ2檢驗比較不同組肺炎發病率。各因素經單因素分析后，選P＜0.05的因素進行多因素Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 發病率595例腦卒中患者中發生卒中相關性肺炎者310例，占52.10%。其中早發性肺炎患者225例，占腦卒中患者的37.82%，占卒中相關性肺炎患者的72.58%；晚發性肺炎患者85例，占腦卒中患者的14.29%，占卒中相關性肺炎患者的27.42%。

2.2 早發性肺炎患者住院時間早發性肺炎患者住院時間在1周以內者52例，占腦卒中的8.74%，占卒中相關性肺炎的16.77%，占早發性肺炎的23.11%；住院時間在2周以內者60例，占腦卒中的10.08%，占卒中相關性肺炎的19.35%，占早發性肺炎的26.67%；住院時間達3周及其以上者113例，占腦卒中的18.99%，占卒中相關性肺炎的36.45%，占早發性肺炎的50.22%。

2.3 晚發性肺炎患者發病時間晚發性肺炎患者入院后1周內發病共60例，占腦卒中的10.08%，占卒中相關性肺炎的19.35%，占晚發性肺炎的70.59%；2周內發病20例，占腦卒中的3.36%，占卒中相關性肺炎的6.45%，占晚發性肺炎的23.53%；3周及其以上者5例，占腦卒中的0.84%，占卒中相關性肺炎的1.61%，占晚發性肺炎的5.88%。

2.4 致病菌分布310例卒中相關性肺炎患者中共有101例痰培養陽性。早發性肺炎與晚發性肺炎的致病菌分布情況見表1。

表1 SAP致病菌分布情況例（%）

2.5 多因素Logistic回歸分析各組經單因素分析后選P＜0.05的因素進行多因素分析，結果顯示年齡＞65歲、有糖尿病、卒中后意識障礙程度、鼻飼治療、胃黏膜保護劑、預防性使用抗生素是卒中相關性肺炎危險因素。見表2。

表2 多因素Logistic分析結果

3 討論

卒中相關性肺炎是腦卒中患者最常見的合并癥之一，可影響患者神經功能的恢復、明顯延長患者的住院時間。國內一些學者［4］經臨床研究后認為卒中后住院時間越長、肺部感染的發生率越高。本研究發現于入院后1周內發病的晚發性肺炎患者共60例，占腦卒中患者的10.08%，占卒中相關性肺炎患者的19.36%，占晚發性肺炎患者的70.59%。而隨著住院時間的延長，其晚發性肺炎的發病率逐漸減低。分析原因可能與腦卒中后早發性肺炎患者占多數，而隨著病情的逐漸穩定，患者自身抵抗力逐漸恢復，晚發性肺炎發生率有所下降。本研究中早發及晚發患者的病原菌主要是金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希桿菌，兩組病原學結果所示的致病菌分布基本一致，這可能與肺炎發生后，尤其是早發性肺炎，其痰液并沒有及時地被收集送檢有關。

吸煙史、心臟基礎病、糖尿病、卒中部位、卒中性質、意識狀態、鼻飼治療、脫水劑、胃黏膜保護劑及預防性使用抗生素等均與卒中相關性肺炎有關。這可能因為腦卒中后由于應激反應引起的肺損傷和神經功能缺失引起的呼吸功能障礙，使得年齡越大、有吸煙史或心肺基礎疾病的患者更易并發肺部感染［5］；糖尿病患者血糖過高可抑制白細胞的吞噬功能，其本身紅細胞攜氧能力和變形性降低又可進一步加重肺部微循環障礙，使其易并發肺部感染；卒中部位和面積均可影響患者的意識水平和吞咽功能或影響植物神經中樞，從而增加肺炎的發生率［6］；出血性腦卒中患者由于病情重、臥床時間長、接受侵入性操作多，造成其比缺血性卒中更易并發肺部感染；意識障礙使患者咳嗽反射受抑制，造成呼吸道分泌物墜積形成肺炎；需要鼻飼患者即存在吞咽困難，而吞咽困難與肺部并發癥的發生率密切相關。為了進一步篩選卒中相關性肺炎的危險因素，本研究又進行了多因素分析，結果發現，年齡和糖尿病是卒中相關性肺炎危險因素，這個結論與國內外一些研究所得結論是一致的。在多因素分析中還可以看到意識障礙評分每增加1分，卒中相關性肺炎發生率下降0.908倍，即意識障礙評分越低，肺炎的發生率越高。多因素分析結果還發現，鼻飼治療、胃黏膜保護劑和預防性使用抗生素是卒中相關性肺炎的危險因素。

［1］ Hilker R，Poetter C，Findeisen N，et al.Nosocom ial pneumonia after acute stroke：implications for neurological intensive care medicine［J］.Stroke，2003，34（4）：975－981.

［2］ 袁計生.急性腦卒中并發肺部感染256例臨床分析［J］.實用心腦肺血管病雜志，2006，14（10）：831.

［3］ 張道培，閆福嶺.卒中相關性肺炎及其發病機制［J］.國際腦血管病雜志，2007，15（1）：62－66.

［4］ 溫漢春，朱繼金，張志哲.腦卒中獲得性院內肺炎危險因素分析［J］.中風與神經疾病雜志，2004，21（5）：437－439.

［5］Marik PE，Kaplan D.Aspiration pneumonia and dysphagia in the elderly［J］.Chest，2003，124（1）：328－336.

［6］Walter U，Knoblich R，Steinhagen V，et al.Predictors of pneumonia in acute stroke patients adm itted to a neurological intensive care unit［J］.JNeuro，l 2007，254（10）：1323－1329.

R563.1

B

1672－688X（2012）04－0257－02

2012－09－10

洛陽東方醫院，河南洛陽471003

任琳（1962－），女，浙江寧波人，副主任醫師，從事神經內科臨床工作。