糖尿病合并抑郁患者的中醫證候特點

汪穎玨，徐佩英

(上海市普陀區人民醫院中醫科，上海 200060)

由于糖尿病不能治愈，需終身用藥，加之病程中可能出現的嚴重軀體癥狀將直接影響患者的生活質量，容易使患者產生抑郁的負面情緒反應。已有眾多學者對2型糖尿病合并抑郁的狀態進行了大量研究，在一定程度上揭示了糖尿病與抑郁之間的確存在某種關系，故對于糖尿病合并抑郁患者要注重心理因素的影響和制約，早期給予心理干預及藥物治療。世界衛生組織已將糖尿病列為與生活方式相關的非傳染性慢性疾病，并著重強調了心理應激在其病程中的重要作用[1]。而祖國醫學對于情志方面的治療歷來都具有一定的優勢，其醫學觀點就是把心理活動與軀體變化緊密的聯系在一起，并在診療中加以體現。但目前中醫對于糖尿病合并抑郁缺乏一定的中醫辨證臨床調查和研究。本調查旨在通過對糖尿病合并抑郁患者的中醫證候特點及不同辨證分型進行臨床觀察，并分析其相關因素，希望能夠更加有效地對此類患者進行診治，提高患者的生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2008-2009年上海曙光醫院內分泌科部分門診和住院2型糖尿病患者。病例選擇標準：符合WHO(1999年)有關糖尿病診斷標準；經抑郁評分表(SDS)評定，標準分≥50分者。排除以下病例：患惡性腫瘤者；既往有精神病患者；兩個月內經過抗抑郁藥物治療者；妊娠或哺乳期婦女；近期有糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性并發癥者；嚴重軀體疾病；合并嚴重感染或其他自身免疫疾病及神經內分泌疾病者。符合上述要求資料完整的患者共計110例，其中男性36例，女性74例，年齡33～83歲，病程1～31年。

1.2 方法

1.2.1 Zung抑郁自評量表(SDS)該量表含20個項目，每項按照1～4級評分；按4級評分標準評定總粗分，粗分乘以1.25，四舍五入取整數，即得到標準分。(SDS)標準分≥50分，有抑郁狀態，50～59為輕度抑郁狀態，60～69為中度抑郁狀態，70分以上為重度抑郁狀態。

1.1.2 使用統一設計的中醫證候調查表 包括姓名、性別、年齡、既往史、糖尿病家族史、并發癥、用藥情況、文化程度、病程、實驗室檢查及中醫證候、中醫辨證診斷等。表中所列舉的中醫癥候主要參照《中藥新藥臨床研究指導原則》、《中華人民共和國中醫藥行業標準—中醫病證診斷療效標準》、《中華人民共和國國家標準—中醫臨床診療術語證候部分》、《糖尿病中醫防治指南》及近十年的相關文獻中所調查的臨床癥狀，根據氣血津液辨證及臟腑辨證的規律，選擇分別代表氣虛、氣滯、血虛、血瘀、濕(痰)證的典型癥狀及與心、脾、肝、腎、肺關系密切的癥狀。中醫證型主要參照《中華人民共和國中醫藥行業標準—中醫病證診斷療效標準》和《中華人民共和國國家標準—中醫臨床診療術語證候部分》。凡符合證型中二項主證或一項主證二項次證者，即辨為該證。中醫辨證診斷經三名副高職稱醫師參照標準進行診斷并意見一致。此表由經過培訓的醫務人員進行詢問、填寫。

1.3 統計學方法 統計分析采用SPSS17.0軟件，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩組間統計采用t檢驗，多組均數采用方差分析；計數資料采用卡方檢驗。等級資料采用等級相關分析。

2 結 果

2.1 中醫癥狀的出現頻率 在110例糖尿病合并抑郁患者中，其中醫癥狀多樣，頻率不同，見表1。

2.2 中醫證型的初步分型

2.2.1 證型分布 按氣血津液辨證法辨證：在110例患者中，虛證56例，占50.91%，實證38例，占34.55%，虛實夾雜16例，占14.55%。具體可分成6種證型(見表2)，有兩個或兩個以上證型(復合證型)者40例，占病例數的36.36%。各證型抑郁評分比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。按臟腑辨證法辨證：在110例患者中，虛證66例，占60.00%，虛實夾雜23例，占20.91%，實證21例，占19.09%。具體可分成10種證型(見表4)。復合證型者20例，占18.18%。各證型抑郁評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表5。

2.2.2 肝郁和非肝郁組之間的抑郁評分比較 肝郁組抑郁評分為(58.23±6.17)分，非肝郁組抑郁評分為(56.40±5.29)分，有肝郁癥狀患者的抑郁評分高于無肝郁癥狀者(見表6)，但兩者間差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 糖尿病合并抑郁患者中醫癥狀出現頻率表[例(%)]

表2 糖尿病合并抑郁患者中醫證型分布(氣血津液辨證)

表3 各證型抑郁評分均值比較(氣血津液辨證)（±s，分）

表3 各證型抑郁評分均值比較(氣血津液辨證)（±s，分）

證型 例次 抑郁評分痰濕內蘊證氣滯證血瘀證氣陰兩虛證氣虛證血虛證3 32 34 26 42 13 64.00±4.00 58.97±6.09 57.41±5.67 56.77±5.77 55.98±5.27 54.61±4.57

表4 糖尿病合并抑郁患者中醫證型分布(臟腑辨證)

表5 各證型抑郁評分均值的比較(臟腑辨證)(±s，分)

表5 各證型抑郁評分均值的比較(臟腑辨證)(±s，分)

證型 例次 抑郁評分肝郁脾虛證脾虛痰濕證肝郁氣滯證10 28 63.10±7.97 62.00±2.82 58.88±5.19

3 討 論

根據中醫癥狀表中各癥狀出現的頻數可以看出糖尿病合并抑郁癥狀的常見臨床表現為乏力、視物模糊、口干口苦、手足發麻、健忘等，在本次研究的110例患者中，無論是氣血津液辨證法或是臟腑辨證法，都以虛證所占比例居多，由此可見，糖尿病合并抑郁狀態患者癥候表現以虛證為多。

本次調查中，根據臟腑辨證法共分成10種證型，涉及到的臟腑有肝、腎、心、脾、胃，其中以腎精虧虛證出現頻率最多，肝郁胃熱證及肝腎陰虛證分別位列第二和第三，說明肝、腎與本病密切相關。縱觀表4結果，與肝相關的證型多以實證為主，牽涉到腎的證型則以虛證為主，由此可以得出結論，本病早期病位多在肝，日久多臟受損，病位主要在腎。按氣血津液辨證法共分成6種證型，其中，氣虛證最為多見，血瘀證次之，氣滯證再次之。由各證型間的抑郁評分比較可見，痰濕內蘊證的抑郁評分最高，氣滯證及血瘀證分列第二及第三，各證型間差異有統計學意義(P＜0.05)。根據以上結果，提示本病病程中，血瘀、痰濕為其病理產物，存在虛實夾雜的病程階段，并且當患者處于這些病理產物階段時，相較于虛證，更容易產生抑郁情緒。出現這樣的現象可能與以下兩方面有關：一方面，在病程中伴生病理產物更容易產生并發癥，令原有的軀體癥狀加重，增加生活的不便。另一方面，這些病理產物影響血糖控制，不利于患者對于治療信心的建立，直接相應病患的情緒，導致治療依從性的降低，從而形成血糖升高-情緒低落-血糖升高的惡性循環。

目前有較多的研究[2-3]認為肝郁是導致糖尿病的主要原因，而在抑郁的病機中，肝郁又作為主要因素占據了一席之地[4-5]。在本次的調查中，肝郁組(肝郁脾虛證、肝郁氣滯證、肝郁胃熱證)40例，非肝郁組(肝腎陰虛證、心脾兩虛證、腎精虧虛證、心陰虧虛證、脾胃氣虛證、脾虛痰濕證、心腎不交證)70例，肝郁組患者的抑郁評分均值高于非肝郁組患者，這可能與肝郁組中患者多伴有病理產物有關，病理產物引起變證迭起，令患者軀體癥狀加重，生活質量下降，從而引起更為強烈的抑郁情緒。兩組間抑郁評分均值比較無統計學意義，提示肝郁可能不是本病獨立的影響因素，在肝郁的情況下，可能還涉及到其他的因素，起到綜合的影響作用。

綜上所述，2型糖尿病合并抑郁狀態是一種以虛證為主，表現為虛實夾雜的疾病，根據其病機來看，以陰虛、氣虛為本，痰濕、血瘀、氣滯為標，先病及肝，后病及腎，其臨床表現主要以乏力、視物模糊、口干口苦、手足發麻、健忘等為主。在臨床上對于2型糖尿病合并抑郁狀態的病患，可在先人多用養陰清熱的基礎上嘗試從“肝”論治本病。以調暢氣機為主，使五臟安和、氣血津液調暢。正如清·周學海云“醫者善調肝，乃善治百病”，通過辨證施治，兼顧兩病，達到良好的治療效果，同時對于合并抑郁狀態的糖尿病患者要重視心理因素的影響和制約，在治療的過程對其進行必要的心理疏導，并且適時的對其及其家屬進行糖尿病教育，緩解患者的心理壓力、通過家庭支持增加對生活事件的心理對抗能力，以削弱情緒應激對機體的不利影響。

[1]楊新軍.非胰島素依賴型糖尿病病因研究進展[J].國外醫學：內分泌學分冊,1993,3(2)：122-125.

[2]于志強,高風琴.酸瀉肝木法治療消渴[J].四川中醫,1994,12(2)：24-25.

[3]丁俊茹.家庭支持因素對糖尿病患者身心狀態的影響[J].現代康復,2001,5(3)：139.

[4]李慧杰,李德新.郁證之癥因及證治規律探析[J].遼寧中醫藥大學學報,2007,9(3)：24-25.

[5]崔春燕.抑郁癥的中醫研究進展[J].北京中醫藥大學學報,2004,11(2)：55.