經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療早產(chǎn)兒肺透明膜病的療效

鐘 煒，周 利，王 風(fēng)，孟麗娟，劉 麗

（萍鄉(xiāng)市婦幼保健院新生兒科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

新生兒肺透明膜病是新生兒時期最常見的疾病。近20年來，隨著新生兒學(xué)的進步，使肺透明膜病的存活率大大地提高，但仍是造成早產(chǎn)兒最重要的死亡原因之一［1］。新生兒肺透明膜病多見于早產(chǎn)兒，以生后不久出現(xiàn)進行性呼吸困難為特點，病理以肺泡壁至終末細支氣管壁附有嗜伊紅透明膜和肺不張為特征，其發(fā)病基礎(chǔ)是肺表面活性物質(zhì)（PS）缺乏。臨床以氣管內(nèi)滴入PS及機械通氣為常規(guī)治療，但機械通氣有相關(guān)并發(fā)癥，如組織損傷、心血管反應(yīng)、相關(guān)性感染、氣胸等。為獲得效果更好、損傷更小等治療方法，筆者對30例肺透明膜病患兒采用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）聯(lián)合PS治療，取得了滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年3月至2009年3月在萍鄉(xiāng)市婦幼保健院新生兒科重癥監(jiān)護病房（NICU）住院的肺透明膜病患兒30例，均為早產(chǎn)兒，均符合新生兒肺透明膜病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。其中男21例，女9例，胎齡28～36 周，出生時體質(zhì)量 950～2 365 g。新生兒肺透明膜病高危因素［3］＞3個25例。1分鐘Apgar評分：3～7分16例，>7分14例。泡沫穩(wěn)定試驗陽性28例（93.3%），陰性 2 例（6.6%）。 胸部 X 線片分期［4］：Ⅰ期12例，Ⅱ期14例，Ⅲ期6例。產(chǎn)前均未正規(guī)使用糖皮質(zhì)激素促肺成熟。

1.2 治療方法及撤機指征

30例患兒均常規(guī)保暖及監(jiān)護、氣道管理（簡易開放式面罩吸氧）。采用英國EME公司生產(chǎn)的INFANT FLOW SYSTEM 672P型呼吸機經(jīng)鼻CPAP治療，治療時間為患兒生后15 min～2 h。初調(diào)參數(shù)：氧濃度（FiO2）40%～50%，呼氣末正壓（PEEP）0.29～0.78 kPa。撤機指征：呼吸平穩(wěn)、FiO225%、PEEP 0.19～0.29 kPa、血氣分析正常 24 h。 采用 PS（固爾蘇，意大利凱西制藥公司生產(chǎn)，批號：86561）治療。首劑治療時間為患兒生后 15 min～2 h，100 mg·kg-1·次-1氣管插管下氣管內(nèi)滴入；4～6 h后依據(jù)病情考慮重復(fù)應(yīng)用［3］。 連用 72 h。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察 30 例患兒治療前，治療后 0.5、2、6、12、24、48、72 h 血氣分析指標(biāo) （pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比值）和經(jīng)鼻 CPAP 參數(shù)（FiO2、PEEP）的變化，以及泡沫穩(wěn)定試驗、胸部X線片的變化和預(yù)后、并發(fā)癥等情況。

1.4 治愈的標(biāo)準(zhǔn)

呼吸困難、氣促、發(fā)紺緩解，肺部呼吸音增粗，胸部X線片肺野透亮度增強，支氣管充氣征消退，心緣、膈緣轉(zhuǎn)清晰。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以x±s表示，治療前后均值比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

30例患兒中，泡沫穩(wěn)定試驗陽性28例（93.3%），陰性2例（6.6%）。臨床癥狀消失10例（33.3%），臨床癥狀減輕18例（60.0%）；雙肺呼吸音明顯增強22例（73.3%）。

2.2 血氣分析指標(biāo)的比較

30 例患兒治療后 0.5～72 h pH、PaO2、PaCO2值及PaO2/FiO2比值與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05 或 P＜0.01）。 見表 1。

表1 30例患兒治療前后pH、PaO2、PaCO2及PaO2/FiO2比值的比較 x±s

2.3 NCPAP參數(shù)的比較

30例患兒治療后 0.5～72 h Fi O2、PEEP 值與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表2。

表2 30例患兒治療前后Fi O2、PEEP的比較 x±s

2.4 胸部X線片的變化

30例患兒中，治療24 h后胸部X線片分期中Ⅰ期有5例胸部X線片正常，1例加重；Ⅱ期有2例轉(zhuǎn)為I期，7例無變化；2例轉(zhuǎn)為Ⅲ期；Ⅲ期3例減輕。治療72 h后胸部X線片轉(zhuǎn)正常25例，肺炎5例。

2.5 預(yù)后

30例患兒中，治愈28例（93.3%），放棄治療1例（3.3%），胸部X線片分期中Ⅲ期并肺炎上呼吸機1 例（3.3%）。

2.6 并發(fā)癥

肺出血 1 例（3.3%），氣胸 2 例（6.6%）。

3 討論

在我國新生兒中，早產(chǎn)兒分娩占5%～10%左右［5］，而新生兒肺透明膜病主要發(fā)生于早產(chǎn)兒，因PS缺乏導(dǎo)致進行性肺泡萎縮，臨床上以生后不久進行性呼吸困難為主要表現(xiàn)，是早產(chǎn)兒死亡的主要原因。

臨床上PS替代療法是目前國內(nèi)外公認的新生兒肺透明膜病有效的治療方法。早期PS治療有利于盡早增大肺潮氣量，提高肺功能殘氣量和肺順應(yīng)性，預(yù)防低氧血癥和酸中毒的發(fā)生，促進內(nèi)源性PS的合成和分泌，并能促進肺上皮細胞的再生［5］，有利于早產(chǎn)兒各臟器功能的恢復(fù)和發(fā)育。經(jīng)鼻CPAP是目前對新生兒肺透明膜病呼吸支持中最基本的治療手段，早期經(jīng)鼻CPAP能使肺泡在呼氣末保持正壓，防止肺泡萎縮，有助于萎陷的肺泡重新張開，并可減少機械通氣的使用［6］，兩者聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同、促進作用，可提高新生兒肺透明膜病治愈率和成活率，改善預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，30例患兒經(jīng)過經(jīng)鼻CPAP+PS治療，治療0.5 h后臨床癥狀迅速地緩解。血氣分析提示低氧血癥和酸中毒及時糾正并穩(wěn)定在正常范圍，阻斷了缺氧引起的全身炎性介質(zhì)反應(yīng)，避免了病情嚴(yán)重化及形成惡性循環(huán)。本研究結(jié)果還顯示，30例患兒胸部X線片和經(jīng)鼻CPAP參數(shù)明顯優(yōu)于治療前,治愈率達93.3%，表明早期經(jīng)鼻CPAP+PS治療不但可以迅速的改善患兒肺的氧合功能，而且可及時阻止肺部病變的進展，同時有效地降低了機械通氣和合并癥的發(fā)生率，改善了患兒的預(yù)后和生存質(zhì)量。

［1］ 張家驤，魏克倫，薛辛東.新生兒急救學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006：397-398.

［2］ 吳圣楣，陳惠金，朱建幸，等.新生兒醫(yī)學(xué)［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2006：272-282.

［3］ 甘小莊，宋國維.歐洲和加拿大肺表面活性物質(zhì)臨床應(yīng)用指南和建議［J］.新生兒科雜志，2005，20（4）：189-193.

［4］ 吳瑞萍，胡亞美，江載芳.諸福堂實用兒科學(xué)［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：449-454.

［5］ 金漢珍，黃德珉，官希吉.實用新生兒學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003：192.

［6］ 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學(xué)［M］.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011：397.