支架結合彈簧圈栓塞治療顱內寬頸動脈瘤50例＊

桂林醫學院附屬醫院神經外科（桂林541001）

唐景峰 黃永旺 楊保華 杜貽慶 陽永東 周曉坤 王文波 莫萬彬 唐樂劍

隨著新技術及新材料的進步，血管內治療已成為顱內動脈瘤的主要治療方法之一。然而，寬頸動脈瘤完全填塞率低、復發率高，一直是治療的難點。單純彈簧圈栓塞難以閉塞動脈瘤，還有導致載瘤動脈閉塞的風險。我院于2007年9月至2010年1月應用支架結合彈簧圈栓塞治療顱內寬頸動脈瘤50例，取得良好的治療效果，現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組50例均經腦血管造影確診為顱內寬頸動脈瘤，其中男27例，女23例；年齡41～62歲，平均47歲。入組均行DSA檢查，動脈瘤位于后交通動脈17例，前交通動脈10例，頸內動脈海綿竇段9例，大腦中動脈分叉處7例，眼動脈4例，椎動脈2例，垂體上動脈1例。表現為蛛網膜下腔出血42例，其中4例為第2次出血，表現為動眼神經麻痹4例。動脈瘤直徑3～10mm，瘤頸寬度4～8mm，瘤體／瘤頸均≤l。

2 治療方法

2.1 術前準備：術前抗凝；術中全麻；靜脈肝素化。

2.2 股動脈穿刺：雙側股動脈穿刺（Seldinger法），置入6F導管鞘，將6F導引導管與連接有高壓輸液袋的Y閥相接。通過路徑圖將導引導管插至頸內動脈或椎動脈，DSA或3D－DSA測量動脈瘤大小、瘤頸寬度、載瘤動脈遠近端直徑等信息，根據測量的載瘤動脈直徑選擇合適的Neuroform專用顱內支架（Boston Scientific公司）及相應的支架導管，確定支架置入與彈簧圈填塞的工作角度。

2.3 支架置入及動脈瘤栓塞：在路徑圖下，經導引導管將微導管在微導絲導引下進入動脈瘤腔，撤出微導絲，固定微導管；然后將支架沿導引導管輸送至載瘤動脈，支架遠端跨過動脈瘤，以支架兩端標志確定支架位置，釋放支架。支架覆蓋動脈瘤頸后，兩端各超出動脈瘤頸5mm以上。再通過預先超選動脈瘤的微導管填塞Matrix彈簧圈（Boston Scientific公司）至動脈瘤被完全栓塞，無造影劑進入瘤腔。微導管通過支架網孔置人動脈瘤內，選擇合適的彈簧圈予以填塞直至致密。

2.4 術后用藥：術后應用低分子肝素、氯吡咯雷等抗凝。

2.5 技術要點：將支架輸送導管在相應導絲引導下進入截流動脈，跨越動脈瘤頸，位置合適后釋放支架，并使支架兩端跨越動脈瘤頸。微導管的放置采用平行式和順序式兩種。微導管到位后再通過微導管放置微彈簧圈從而閉塞動脈瘤，并防止微彈簧圈突入載瘤動脈。

3 療效判斷 術后觀察患者臨床癥狀，進行顱腦CT檢查，評價顱內動脈瘤閉塞率，術后隨訪6～12個月，了解患者存活及并發癥情況。

結 果

1 閉塞率 見圖1～3。支架結合彈簧圈治療50例顱內動脈瘤，46例達到完全致密填塞，完全閉塞率達92.0%。

2 臨床表現 術后隨訪12個月，50例患者臨床癥狀均逐漸改善，一般情況良好。

3 并發癥 50例患者術中均無大出血；術后隨訪1年，50例患者無死亡，未見再發出血，動脈血栓形成2例，支架內狹窄2例，術后12個月動脈瘤復發1例，給予再次栓塞治療后好轉。

圖1 腦血管造影示后交通動脈動脈瘤

圖2 術后復查腦血管造影示動脈瘤完全閉塞

圖3 術后1年復查腦血管造影示無復發

討 論

顱內動脈瘤的發生率估計為1.5%～8%，出血年齡多為40～70歲，平均50.2歲，女性多于男性。50%～70%的蛛網膜下腔出血是由于動脈瘤破裂造成的。治療動脈瘤的目的是將其孤立于腦血流循環之外，防止動脈瘤破裂出血。隨著血管內技術的發展，彈簧圈栓塞治療已經成為動脈瘤的重要治療手段［1］。在歐洲地區，80%的動脈瘤首選血管內治療，北美地區為40%，而在國內則為15%～20%［2］。然而，寬頸動脈瘤始終是血管內治療的難題。單純彈簧圈栓塞治療寬頸動脈瘤致密率低、復發率高，是栓塞治療的難點。1994年Geremia通過對實驗性動脈瘤應用血管內支架治療的研究發現，支架橫跨動脈瘤瘤頸并干擾動脈瘤內正常的血流模式，促進了血栓的形成，最終引起動脈瘤內的組織機化［4］。隨著支架不斷改良，性能越來越完善。Lee等 認為，顱內動脈瘤應用顱內輔助支架已經可以大部分解決彈簧圈治療寬頸動脈瘤填塞率低、復發率高的難題［3］。本研究表明：支架聯合彈簧圈栓塞治療寬頸動脈瘤秉承了血管內支架和彈簧圈栓塞兩者的優勢，對寬頸動脈瘤的治療具有顯著優勢。支架結合彈簧圈治療50例顱內動脈瘤，術中均無大出血，完全閉塞率達92.0%。說明聯合模式可以克服單獨應用支架或彈簧圈處理寬頸動脈瘤的缺點，使動脈瘤內彈簧圈的緊密填塞成為可能，同時減低了彈簧圈的遷移和突入載瘤動脈的風險。術后隨訪1年，50例患者中出現2例動脈血栓形成和2例支架內狹窄。通常支架會誘導內皮增殖，從而導致管腔的狹窄，同時，支架具有潛在的致血栓性。肝素化在栓塞方面顯得至關重要，有學者建議只要2h內沒有再出血者，術中皆應予以正規的全身肝素化［4］。從本研究結果來看，只要術前、術中、術后采取適度的抗凝和抗血小板治療，這種風險將明顯降低，但不能完全避免。臨床可見彈簧圈脫出的報道，本研究中50例手術均未發生彈簧圈脫出。彈簧圈傳送導絲斷裂，彈簧圈選擇不合適也是造成脫出的可能原因［5］。隨著技術的進步和材料的發展，期待改良后的治療手段將可能臻于完善。

［1］ Molyneux AJ，Kerr RS，Yu LM，et al.International subarachnoid aneurysm trial（ISAT）of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143patients with ruptured intracranial aneurysms：a randomised comparison of effects on survival，dependency，seizures，rebleedin，subgroups，and aneurysm occlusion［J］.Lancet，2005，366（9488 ）：809－817.

［2］ 王忠誠.神經外科學［M］.第2版.武漢：湖北科學技術出版社，2005：280－282.

［3］ Lee YJ，Kim DJ，Sub SH，et al.Stent－assisted coil emholization of intracranial wide－necked aneurysms［J］.Neuroradiology，2005，47（9）：680－689.

［4］ 周宏智，吳新民，張云峰，等.顱內動脈瘤栓塞過程中的常見并發癥及處理 ［J］.江蘇 醫藥，2007，33（11）：1098－1100.

［5］ Yavuz K，Geyik S，Pamuk AG，et al.Immediate and midterm follow－up results of using an e1ectrodetachable fully retrievable SOLO stent system in the endovascular coil occlusion of wide－necked cerebral aneurysms［J］.J Neurosurg，2007，107（1）：49－55.