椎動脈起始部狹窄支架成形術的療效觀察

李方明 劉亞杰 黎冠東 梁宇闖 高娟碧

1）廣東江門市中心醫院神經內科 江門 529070 2）南方醫科大學附屬珠江醫院神經內科 廣州 510282

動脈狹窄是缺血性腦卒中的重要病因，25%的缺血性卒中患者存在椎基底動脈系統病變，而椎動脈（Vertebral artery，VA）起始段狹窄或閉塞是后循環缺血性卒中的重要原因之一［1］。 近 年 來，椎 動 脈 狹 窄 （Vertebral artery stenosis，VAS）支架成形術的應用，為后循環缺血性卒中患者的預防和治療開辟了新的領域。美國心臟病協會／美國卒中協會在缺血性卒中或TIA患者預防指南中建議，對于顱外段VAS患者采用藥物治療（抗栓藥、他汀類藥物以及其他危險因素預防藥物）后仍有臨床癥狀者，可考慮血管內介入治療［2］。椎動脈起始部支架置入術（Vertebral artery origin stenosis，VAOS）可改善狹窄段血流通暢性，降低藥物治療或單純經皮腔內血管成形術（Percutaneous transluminal angioplasty，PTA）治療造成的急性血管閉塞等其他并發癥的發生率，成功率高而致殘率較低［3］。我們總結了34例（36處病變）椎動脈開口部狹窄患者的手術和1a隨訪結果，并對其安全性、有效性和近期療效進行評價。

1 資料和方法

1.1研究對象選擇2009－06—2010－12在我院行椎動脈起始段狹窄支架成形術患者34例，男20例，女14例；年齡49～75歲，平均65.4歲。臨床表現發作性眩暈24例，雙眼發作性黑朦3例，小腦共濟失調2例，猝倒癥2例，延髓性麻痹1例，復視1例，短暫性遺忘癥1例。所有患者均采用藥物（包括抗血小板聚集和抗凝藥物）保守治療無效。所有患者均伴有至少一種下列疾病：糖尿病、冠心病、高血壓、高血脂癥或高同型半胱氨酸血癥。

1.2影像學檢查全部病例均在術前行顱顱CT、頸部血管彩超、頸部CTA或MRA檢查或腦血管造影（DSA）檢查。

1.3支架置入標準參照國內2005年介入神經放射診斷治療規范（修訂稿）［4］：（1）椎基底動脈系統缺血癥狀或反復發作的后循環卒中，內科抗凝或抗血小板治療無效。（2）一側椎動脈開口處狹窄程度＞70%，另外一側發育不良或完全閉塞。（3）雙側椎動脈開口處狹窄＞50%。排除有禁忌證者。

狹窄血管測量方法：采用北美癥狀性頸動脈內膜切除協作組（NASCET）標準：狹窄率（%）＝（1－最狹窄動脈直徑／狹窄遠端正常動脈管徑）×100%。計算由數字減影血管造影機的機載軟件自動完成［5］。

1.4手術操作所有患者術前3～5d口服抗血小板藥物，常規給予氯吡格雷75mg／d＋阿司匹林300mg／d；術前2h經靜脈微量泵持續給予尼莫地平約3mL／h（劑量以不影響術前血壓為準）。根據血管走形，30例經股動脈穿刺，4例經橈動脈，采用經皮Seldinger穿刺法，局部麻醉，置入6F動脈鞘，全身肝素化后將6F指引導管放置在患側鎖骨下動脈椎開口近心端（經撓動脈時指引導管放置于動脈椎開口遠心端），根據情況對狹窄處應用球囊進行預擴張，沿微導絲將支架置入狹窄處并釋放，然后撤出微導絲復查造影。置入支架采用球囊擴張式支架，采用普通裸金屬支架（Boston或Cordis）。由于椎動脈較細（通常為3～4mm），因此本組病例未使用血管內保護裝置。

1.5術后處理圍手術期處理參照國內2005年介入神經放射診斷治療規范（修訂稿）［4］，術后監護室心電監護24h，觀察神經系統癥狀和生命體征，血壓控制在110～130／70～80mmHg。繼續抗凝藥低分子肝素鈣皮下注射3d，抗血小板藥物氯比格雷75mg／d，拜阿司匹林100mg／d以及阿托伐他汀10mg／d連續6個月。6個月后停氯吡格雷，阿司匹林、阿托伐他汀持續服用。術后3個月～1a行頸部超聲、TCD隨訪，必要時行全腦血管造影復查。

2 結果

本組34例（36處病變），共置入椎動脈起始處支架35枚，1例患者雙側椎動脈開口部狹窄均超過70%，術前擬行雙側支架成形術，術中在完成左側椎動脈開口部支架成形術后，血流改善明顯，而右側由于無名動脈開口過低并嚴重迂曲，2次嘗試放置指引導管失敗后放棄手術。29例經股動脈，5例經橈動脈，均為球囊擴張支架，技術成功率97.2%。術后即刻予血管造影，結果顯示病變段椎動脈狹窄殘余程度＜20%，管腔狹窄術后改善理想，患者術后臨床癥狀均得到改善。本組未發生動脈夾層、破裂出血、急性閉塞及椎基底動脈遠端栓塞。1例患者術后第2天出現陣發性房顫（既往有陣發性房顫病史），一般內科處理后癥狀消失。

術后隨訪1a，癥狀消失26例（74.3%），明顯改善6例（17.1%），再發椎基底動脈系統 TIA 1例 （%），癥狀復發1例（2.9%）。所有患者隨訪1a，經頸部血管彩超、CTA或DSA復查，4例再狹窄超過50%（11.4%），其中1例出現支架內再狹窄，經第二次手術予以支架內再植入支架予以修復，血管成形良好。見圖1。

圖1 1a、1b經股動脈椎開口部支架成形術治療前后對比；2a、2b經橈動脈椎開口部支架成形術治療前后對比；3a、3b患者椎動脈開口部嚴重狹窄，經支架成形術后狹窄解除，8個月時出現支架內再狹窄，在原支架內再次置入一個支架，再狹窄得到改善

3 討論

VAOS可改善狹窄段血流通暢性，降低藥物治療或單純PTA治療造成的急性血管閉塞等其他并發癥的發生率，成功率高且致殘率較低，Aaron等回顧了近些年國際上發表的27篇椎動脈開口部狹窄的993例病例報道［3］，結果顯示，殘余狹窄小于20%的支架成功率達到99.3%（973／980），30d內發生椎基底動脈系統卒中為1.2%，增加椎基底動脈系統TIA0.9%。無30d內與椎動脈支架引起后循環梗死致死病例。術后21個月追蹤觀察，椎基底動脈系統的梗死發生率為（1.3%），再發椎基底動脈系統 TIA為（6.5%）。因此，在藥物治療和傳統外科手術治療效果欠佳的情況下，血管內介入治療，特別是支架成形術，因其近于100%的技術成功率、幾乎為零的圍手術期病死率和較低的并發癥發生率，促使椎動脈起始部狹窄的治療從傳統的外科手術向微創的血管成形術轉變［6］。

然而相對于頸動脈支架相對較低的再狹窄發生率（2a再狹窄70%的發生率約為4%），再狹窄已成為VAOS的最主要并發癥，其關系到患者后循環缺血（posterior criculation ischemia，PCI）再發和PTA二次實施。Dabus等［7］對VAOS的研究表明，26.3%的患者在隨訪中復發椎基底動脈系統缺血癥狀，數字減影血管造影（DSA）證實再狹窄（＞50%）或閉塞。Albuquerque等［8］研究也發現，VAOS的再狹窄發生率高達43.3%。本組患者隨訪1a，4例再狹窄超過50%（11.4%），但長期再狹窄情況還需繼續追蹤隨訪。因此如何減少再狹窄的發生已經成為椎動脈支架成形術能否代替傳統藥物治療的關鍵。

目前研究認為再狹窄的機制主要為：血管平滑肌細胞（vascular smooth muscle cell，VSMC）過度增殖、凝血機制被激活導致局部血栓形成、血管重塑等幾個方面［9］。因支架植入后再狹窄的始動因素是內皮、內膜損傷，故而防治或減輕血管內膜損傷是首先要采取的措施。而手術完成之后，針對靶細胞－內皮細胞進行修飾，使其表達特定基因，發揮抑制再狹窄的作用是治療的關鍵。

相信隨著再狹窄機制的深入了解及生物材料的發展，新支架的出現會給支架置入后再狹窄的防治帶來新的機遇。減少和預防術后再狹窄的發生，對腦卒中的預防有著積極的作用，減少了發病率和致殘率，對于社會和家庭都有著深遠的意義。

［1］Savitz SI，Caplan LR.Vertebrobasilar disease［J］.N Engl J Med，2005，352（2）：2 618－2 626.

［2］Sacco RL，Adams R，Albers G，et al.Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack：A statement for healthcare professionals from the A－merican Heart Association／American stroke association council on stroke：co－sponsored by the council on cardiovascular radiology and intervention：The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline［J］.Stroke，2006，37：577－617.

［3］Stayman AN，MD，Raul G.A systematic review of stenting and angioplasty of symptomatic extracranial vertebral artery stenosis［J］.Stroke，2011，42：2 212－2 216.

［4］中華醫學會神經外科分會，中國醫師協會神經外科分會，中國醫師協會神經內科分會 .介入神經放射診斷治療規范（修訂稿）［J］.中國腦血管病雜志，2005，2（10）：476－480.

［5］North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial.Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high－grade carotid stenosis［J］.N Engl J Med，1991，325（7）：445－53.

［6］Lin YH，Kao HL.Vertebral ostium stenting：unsolved puzzle［J］.J Endovasc Ther，2010，17（2）：241－242.

［7］Dabus G，Gerstle RJ，Derdeyn CP，et al.Endovascular treatment of the vertebral artery origin in patients with symptoms of vertebrobasilar ischemia［J］.Neuroradiology，2006，48（12）：917－923.

［8］Albuquerque FC，Fiorella D，Han P，et al.A reappraisal of an－gioplasty and stenting for the treatment of vertebral origin stenosis［J］.Neurosurgery，2003，53（3）：607－614.

［9］Wehman JC，Hanel RA，Guidot CA，et al.Atherosclerotic occlusive extracranial vertebral artery disease：indications for intervention，endovascular techniques，short－term and long－term results［J］.J Interv Cardiol，2004，17（4）：219－232.