分級不良顱內動脈瘤早期顯微手術治療

程振國

河南新鄉市中心醫院神經外二科 新鄉 453000

動脈瘤性蛛網膜下腔出血是常見的腦血管疾病，其致死率、致殘率高。動脈瘤首次破裂出血后約8%～32%患者死亡，幸存者若未得到及時正確地處理，3周內40%病例會發生再出血。因此合理、及時、正確地處理顱內動脈瘤極為重要。手術治療是防止動脈瘤再次出血的重要手段，而手術時機的選擇對患者預后有重要影響。目前Hunt－Hess分級中I、II級的病人手術治療已達成共識，多采取早期手術［1］，而對Hunt－HessⅢ～V級動脈瘤的手術時機仍存在爭論。2009－12—2012－06我院神經外二科收治83例 Hunt－Hess III～V級顱內動脈瘤患者，分別采用保守與手術治療，以期探討進一步提高分級不良動脈瘤療效的治療措施。

1 對象與方法

1.1對象本組男46例，女37例；年齡33～71歲，平均52.5歲。Hunt－HessⅢ級36例，Ⅳ級27例，V級20例。采取保守治療38例，手術治療45例。2組性別、年齡、臨床表現、分級比較，差異無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2動脈瘤的部位及治療方法所有患者入院后經CTA或（和）DSA檢查均明確為動脈瘤，其中前交通動脈瘤25例，后交通動脈瘤35例，大腦前動脈瘤10例，大腦中動脈瘤13例。手術組45例患者前交通動脈瘤14例，后交通動脈瘤19例，大腦前動脈瘤5例，大腦中動脈瘤7例，全部患者均行翼點或擴大翼點入路行動脈瘤夾閉術，術后常規治療。保守治療組38例患者前交通動脈瘤11例，后交通動脈瘤16例，大腦前動脈瘤5例，大腦中動脈瘤6例，積極內科保守治療，待好轉后考慮手術。

1.3預后評定標準術后3個月進行日常生活能力GOS評分：I級死亡；II級植物生存；III級重殘；IV級中殘，生活能自理；V級良好，能工作或學習。

1.4統計學方法數據分析用SPSS 13.0軟件進行統計處理。采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后3個月進行日常生活能力GOS評分，手術組恢復V級10例，IV級15例，III級4例，II級5例，I級例11例；保守治療組患者恢復V級3例，IV級2例，III級3例，II級2例，I級28例。將GOS≥IV級定為預后良好，GOS≤III級為預后不良，手術組預后療效優于保守治療組，差異有統計學意義（χ2值為16.05，P＜0.05）。見表1。手術組病死率明顯低于保守組，差異有統計學意義（χ2值為20.05，P＜0.05）。見表2。

表1 手術組與保守組療效比較 （n）

表2 手術組與保守組病死率比較 （n）

3 討論

對于分級不良動脈瘤的治療策略，長期以來國內外存在較大的爭議，分級不良動脈瘤患者占顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血的20%～30%，病死率和致殘率較分級好的動脈瘤明顯要高，如何改善分級不良動脈瘤患者預后成為當前的熱點和難點。對于分級不良動脈瘤破裂出血的手術時機還存在爭議，以往認為急性期手術不能挽救患者生命，以Yasargil［2］為代表的神經外科醫師主張晚期手術。然而，顱內動脈瘤首次破裂后2周內的再破裂發生率高達25%，其病死率也相應增高40%左右［3］。在保守治療中患者易再出血或腦血管痙攣加重而死亡，近年來隨著神經外科顯微器械和技術的發展，越來越多的學者認為，非早期手術并不能降低分級不良破裂動脈瘤的殘疾率和病死率，而早期手術不僅能避免因等待手術而發生動脈瘤再破裂，同時還可降低遲發性腦血管痙攣的風險，從而最終降低病死率和殘疾率。因此越來越多的學者認為動脈瘤無論分級如何，只要病情許可都應盡早手術［4］。根據臨床實際情況我們認為：對出血急性期病人，若無手術禁忌證，當天即可手術。本文手術組患者多數在入院明確診斷后于當天即行手術，手術效果理想。

分級不良顱內動脈瘤出血后的再出血是導致病死率高的原因之一。分級不良動脈瘤有20%在12h內會再出血，再出血的幾率隨著動脈瘤分級的增加而增大。而早期手術不僅可以防止動脈瘤再次破裂出血，還可清除腦內血腫及腦池里的積血以降低顱內壓，且術后就可進行抗腦缺血治療，防止腦血管痙攣引起的遲發性腦缺血。本組保守治療組13例（34.2%）再出血，其中III級3例，Ⅳ級5例，V級5例。再出血距發病時間0～3d8例，4～7d3例，＞7d2例，死亡11例（84.6%）。因此，我們主張一旦明確診斷為顱內動脈瘤，只要患者機體能夠耐受手術，即使分級不良也應盡早手術，避免再出血。

腦血管痙攣是分級不良動脈瘤預后不佳的另一主要原因。腦血管痙攣發生最主要的因素與蛛網膜下腔出血量的程度、密度、持續時間有關。而分級不良多數伴有大量的蛛網膜下腔出血，因此腦血管痙攣發生率高達40%～50%［5］。腦血管痙攣在動脈瘤破裂后3～4d發生，6～8d達高峰，12～14d后逐漸緩解。早期手術通過術中充分沖洗蛛網膜下腔積血，動脈瘤附近動脈血管給予罌粟堿或尼莫地平溶液浸潤，可起到緩解血管痙攣的作用。腰穿置管持續腰大池引流可引流出血性腦脊液，有利于減輕腦血管痙攣。國外文獻報道，早期手術是防止血管痙攣的最有效方法［6］。我們認為在分級不良動脈瘤手術時，應首先夾閉動脈瘤，徹底清除動脈瘤周圍的血腫并充分釋放血性腦脊液，術后應用“三H”療法可明顯緩解腦血管痙攣，改善預后。

術者認為分級不良動脈瘤手術要點：早期手術采用翼點或擴大翼點入路，骨窗應盡量靠近顱前窩及顱中窩底，并盡可能多咬除蝶骨嵴，以利于暴露動脈瘤及鄰近血管；術前應用脫水劑，腦室穿刺或（和）腰大池引流，臨時過度通氣等手段可降低顱內壓；盡可能解剖腦池與蛛網膜下腔，銳性分離蛛網膜小梁，釋放腦脊液；若腦腫脹嚴重，必要時可切除部分腦組織；在分離動脈瘤之前應首先顯露所有鄰近的重要血管和結構，在夾閉動脈瘤前要分辨清瘤頸與載瘤動脈的關系；在暴露、分離和夾閉瘤頸過程中保持血壓在90／60mmHg，降低動脈瘤壁的跨壁壓；若術中動脈瘤破裂出血，臺下人員應協助壓迫同側頸動脈減少出血，同時用雙吸引器快速吸凈血液，臨時阻斷載瘤動脈，然后夾閉動脈瘤；術中視腦組織腫脹情況必要時可去骨瓣減壓，以利于術后安全度過腦水腫高峰期。通過上述措施一般手術可順利完成。

綜上所述，分級不良顱內破裂動脈瘤患者的早期手術與非手術治療相比，預后良好率顯著提高。為防止再出血，緩解腦血管痙攣、挽救患者生命，只要條件許可對分級不良顱內破裂動脈瘤患者盡早手術治療。

［1］Nieuwkamp DJ，de Gans K，Algra A，et al.Timing of aneurysm surgery in subarachnoid haemorrhage－an observational study in The Netherlands［J］.Acta Neurochir（Wien），2005，147（8）：815－821.

［2］Yasargil MG.凌鋒，主譯 .顯微神經外科學：IIIA［M］.中國科學出版社，2002：7－25.

［3］Maira G，Anile C.Mangiola A，et al.Pure surgical treatment of 109aneurysms［J］.J Neurosurg Sci，2005，49：31－39.

［4］陳少軍，李祥富，姜萊，等 .顱內動脈瘤手術中破裂的處理［J］.中國臨床神經外科雜志，2010，15：715－717.

［5］Suzuki S，Jahan R，Duckwiler GR，et al.Contribution of endovascular therapy to the management of poor－grade aneurismal subarachnoid hemorrhage：Clinical and angiographic outcomes［J］.J Neurosurg，2006，105（5）：664－670.

［6］Alaraj A，Charbel FT，Amin－Hanjani S.Peri－operative measures for treatment and prevention of cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage［J］.Neurol Res，2009，31（6）：651－659.