全量抗凝聯(lián)合擴(kuò)容治療急性進(jìn)展性腦梗死療效觀察

鄭建新 柴艷萍 孫順成

漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 漯河 462300

急 性 進(jìn) 展 性 腦 梗 死 （acute progressive cerebral infarction，APCI）是指急性腦梗死發(fā)生后的一段時間內(nèi)，神經(jīng)功能損害仍進(jìn)行性加重的過程，進(jìn)展的時間從發(fā)病后數(shù)小時到十?dāng)?shù)天不等。APCI發(fā)病率占缺血性卒中的30%左右，具有較高的致死率與致殘率，故采取有效的措施阻止病情進(jìn)展對改善預(yù)后有重要臨床意義。我們采用低分子肝素鈣針聯(lián)合低分子右旋糖酐針治療急性進(jìn)展性腦梗死，收到較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2009－01－2012－02我院神經(jīng)內(nèi)科APCI患者120例。入選標(biāo)準(zhǔn)［1］：（1）符合1995年第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的缺血性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI證實為腦梗死，分別于入院時、病情進(jìn)展后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）評價神經(jīng)功能，評分下降2分以上者［2］；（2）發(fā)病時間6～72 h，病情進(jìn)行性加重；（3）發(fā)病年齡＜80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）昏迷或大面積腦梗死、腦出血者；（2）近期有消化道出血或其他系統(tǒng)出血傾向者；（3）近期使用抗凝劑且凝血指標(biāo)異常者；（4）血小板＜80萬／mm3；（5）嚴(yán)重全身性疾病；（6）嚴(yán)重高血壓患者，收縮壓＞200mmHg，舒張壓＞110mmHg。

1.2方法將120例患者隨機(jī)分為對照組40例，男22例，女18例；發(fā)病年齡60～79歲，平均71.2歲。治療組40例，男23例，女17例；發(fā)病年齡61～79歲。抗凝組40例，男22例，女18例；發(fā)病年齡61～78歲，平均70.0歲。3組年齡、病程、病情輕重、伴發(fā)疾病、神經(jīng)功能缺損方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組給予活血改善循環(huán)、抗血小板、清除自由基、對癥支持治療；抗凝組在對照組的基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈣（天津紅日，H20020470）6000U，皮下注射，2次／d，共14d；治療組在抗凝組的基礎(chǔ)上加用低分子右旋糖苷（石家莊四藥，H13022484）500mL靜滴，1次／d，連用14 d。治療期間注意調(diào)整血壓、血糖、調(diào)脂及監(jiān)測凝血功能。

1.3療效評定根據(jù)全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)［3］進(jìn)行療效評定。治愈：癥狀與體征基本消失，生活可以自理，病殘程度為0級；顯效：主要癥狀與體征明顯好轉(zhuǎn)，功能缺損評分減少21分以上，病殘程度1～3級：好轉(zhuǎn)：癥狀與體征明顯好轉(zhuǎn)，功能缺損評減少8～20分；無效：指用藥前后無明顯好轉(zhuǎn)，功能評分減少不足8分或增加者；死亡。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料進(jìn)行χ2分析。

2 結(jié)果

2.1 3組治療前后神經(jīng)功能缺損評分及療效評定治療后7d、14d抗凝組與對照組、治療組與抗凝組比較神經(jīng)功能缺損評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表1。

表1 各組治療前后神經(jīng)功能缺損評分（s）

表1 各組治療前后神經(jīng)功能缺損評分（s）

抗凝組與對照組比較，△P＜0.05；治療組與抗凝組比較，＊P＜0.01

14d對照組組別 n 治療前 治療后7d 治療后40 25.32±5.11 21.41±4.08 15.27±5.68抗凝組 40 25.61±4.88 18.45±5.17△ 11.66±3.75△治療組 40 26.01±5.23 14.51±3.78＊ 8.68±3.31＊

2.2 3組治療后21d療效比較對照組顯效率（基本痊愈＋顯效）45.0%，總有效率（基本痊愈＋顯效＋好轉(zhuǎn)）77.5%；而抗凝組顯效率65.0%，總有效率87.5%；治療組顯效率75.0%，總有效率95.0%，治療組治療效果均顯著高于抗凝組、對照組（P＜0.05或P＜0.01）。抗凝組治療效果亦顯著高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 3組治療21d后療效比較 ［n（%）］

2.3不良反應(yīng)抗凝組2例患者出現(xiàn)皮下瘀斑，未做特殊處理自行好轉(zhuǎn)；治療組2例輸注低分子右旋糖苷時出現(xiàn)心悸，減慢滴速癥狀緩解。治療組、抗凝組均未出現(xiàn)顱內(nèi)出血、消化道出血、牙齦出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

目前國內(nèi)外對急性腦梗死的超早期溶栓等治療研究較多，而對APCI研究缺乏系統(tǒng)、安全、有效的治療手段。APCI的確切病因和發(fā)病機(jī)制目前尚無定論，研究表明［4］，導(dǎo)致APCI的血流動力學(xué)機(jī)制主要是血栓蔓延、腦灌注壓降低及血液流變學(xué)異常。此外，興奮性氨基酸的毒性作用、自由基損傷、炎性介質(zhì)等多種分子和細(xì)胞機(jī)制參與的延遲性細(xì)胞死亡和凋亡、高血糖、嚴(yán)重感染、高D－D二聚體水平等生化因素在病情的進(jìn)展中也起重要作用。因此，APCI的治療需通過綜合的方法來解決。

低分子肝素抗Xa、抗Ⅱa，較普通肝素不良反應(yīng)少，因其較好的生物利用度、高效的抗凝活性和安全性，越來越廣泛地應(yīng)用于缺血性腦梗死的治療。低分子肝素具有下列特點［5］：（1）抗因子Xa活性強(qiáng)，而抗凝血酶活性差，出血不良反應(yīng)小；（2）有促進(jìn)纖溶作用，還可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖維蛋白溶解酶原激活劑，抗栓作用強(qiáng)；（3）增加血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗血栓作用而不干擾血管內(nèi)皮細(xì)胞的其他功能，不影響血小板數(shù)量和功能，且不良反應(yīng)小，但在應(yīng)用時需監(jiān)測凝血指標(biāo)，防止出血。研究表明，在血流量不足的情況下，因藥物不能達(dá)到缺血區(qū)域，達(dá)不到有效治療濃度，其他治療措施如改變凝血狀態(tài)、使用神經(jīng)保護(hù)藥并無明顯益處，通過靜脈內(nèi)輸注擴(kuò)充血容量藥物增加血流量可改善病情［6］。低分子右旋糖酐能提高血漿膠滲壓，增加血容量，升高和維持血壓，改善腦灌注，還具有降低血液黏稠度，改善微循環(huán)，稀釋凝血因子，防止血小板和紅細(xì)胞聚集，抑制血小板的釋放，產(chǎn)生抗凝血、抗血小板作用，從而達(dá)到防止血栓形成，阻止形成的血栓擴(kuò)大的目的［7］。且具有價格低廉、療效顯著、不良反應(yīng)小等優(yōu)點。

本研究表明，低分子肝素鈣全程抗凝聯(lián)合低分子右旋糖苷擴(kuò)容治療急性進(jìn)展性腦梗死，顯著改善了患者的神經(jīng)功能，其顯效率及總有效率明顯高于單純使用抗凝組與對照組，說明兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用治療具有協(xié)同作用，作用于梗死進(jìn)展的不同環(huán)節(jié)，提高了療效且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會 .各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379.

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［4］林曉東，趙麗 .急性進(jìn)展性腦梗死的研究進(jìn)展［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2007，1（3）：215－216.

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